Métodos médicos versus métodos quirúrgicos para la interrupción del embarazo en el primer trimestre

Las prostaglandinas como monoterapia parecen ser menos eficaces y más dolorosas que el aborto quirúrgico. La evidencia sobre la aceptabilidad y los efectos secundarios de los dos métodos es insuficiente. El abordaje médico previene el uso de anestésicos y junto con la posibilidad de usarlo como un procedimiento ambulatorio puede ofrecer una ventaja en los lugares de escasos recursos.

Comentario de la BSR por Chien P y Thomson M

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

En esta revisión (1) el límite máximo de edad gestacional para el primer trimestre se fijó en 14 semanas completas de embarazo (98 días a partir del primer día de la última menstruación). Se incluyeron cinco estudios clínicos unicéntricos realizados en Europa y EE. UU. (dos estudios clínicos en Reino Unido, uno en Suecia, uno en Dinamarca y uno en EE. UU.) y un estudio multicéntrico realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que había reclutado participantes de 12 países de Europa, Asia y África.

Se utilizaron diversos regímenes médicos para la interrupción del embarazo. En estos estudios clínicos, se utilizó la extracción con bomba aspirativa como método quirúrgico para la interrupción del embarazo. Dos estudios clínicos compararon el uso exclusivo de prostaglandina versus la extracción con bomba aspirativa. Otro estudio clínico comparó el uso exclusivo de mifepristona versus la extracción con bomba aspirativa. En otros dos estudios clínicos, se comparó la combinación de mifepristona y una prostaglandina versus la extracción con bomba aspirativa. El estudio clínico restante comparó el uso de metrotrexato y prostaglandina versus la extracción con bomba aspirativa.

Prostaglandinas versus extracción con bomba aspirativa

Se identificaron dos estudios para la comparación entre prostaglandina sola y la extracción con bomba aspirativa, limitada a embarazos hasta 49 días de amenorrea.

Los odds para el proceso de aborto incompleto con el método previsto fueron significativamente mayores en el grupo prostaglandina que en el grupo extracción con bomba aspirativa (odds ratio agrupados [OR]: 2.67; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1.06 a 6.75; heterogeneidad P = 0.75). No hubo evidencia suficiente para evaluar la tasa de embarazo en curso después del proceso de aborto (OR agrupado: 0.55, IC 95%: 0.16 a 1.84; heterogeneidad P = 0.48). En el estudio clínico de la OMS, la infección pélvica fue más común en el grupo prostaglandina que en el de extracción con bomba aspirativa, pero el intervalo de confianza fue amplio (OR: 2.17, IC 95%: 0.64 a 7.33). El sangrado vaginal tuvo una duración significativamente mayor en el grupo prostaglandina que en el grupo interrupción quirúrgica (diferencia de medias ponderada [DMP]: 5.20 días, IC 95%: 4.98 a 5.42).

El 64% de las mujeres asignadas al grupo interrupción médica afirmaron que prefieren el método médico para una futura interrupción, mientras que el 36% de las mujeres del grupo interrupción quirúrgica declararon que elegirían el método médico en el pequeño estudio clínico de Suecia (n = 64).

Los autores de la revisión llegaron a la conclusión que el uso de la prostaglandina sola parecer ser menos efectivo y más doloroso que la interrupción quirúrgica del embarazo en el primer trimestre. Las participantes del estudio de la OMS fueron reclutadas y aleatorizadas sin previa confirmación de embarazo. La prueba de embarazo sólo se llevó a cabo en el día del tratamiento y se halló que 54 (11%) pacientes no estaban embarazadas, por lo cual fueron excluidas del análisis. La exclusión de estas pacientes puede originar un desequilibrio entre los dos grupos estudiados.

Mifepristona sola versus extracción con bomba aspirativa

La revisión identificó un estudio clínico que comparó la mifepristona sola con la extracción con bomba aspirativa. Este estudio clínico se llevó a cabo en Dinamarca y reclutó a 50 mujeres con menos de 43 días de amenorrea. Estas mujeres recibieron 600 mg de mifepristona por vía oral en el hogar o se sometieron a un procedimiento de extracción con bomba aspirativa bajo anestesia general.

El proceso de aborto tuvo más probabilidades de resultar incompleto en el grupo mifepristona que en el grupo extracción con bomba aspirativa, pero el intervalo de confianza fue amplio debido al pequeño tamaño muestral del estudio (OR: 3.63, IC 95%: 0.66 a 20.11). No se reportó ningún embarazo en curso en los grupos de estudio, pero una paciente sufrió una perforación uterina en el grupo extracción con bomba aspirativa. Tres pacientes en el grupo extracción con bomba aspirativa tuvieron una infección pélvica, mientras que en el grupo mifepristona nadie manifestó este problema (OR: 0.13, IC 95%: 0.01 a 2.58).

De los diversos tratamientos utilizados para la interrupción médica del embarazo en los estudios primarios de esta revisión, el tratamiento de mifepristona sola parece ser el de menor eficacia (76%). Este estudio tiene una potencia estadística marcadamente insuficiente debido al pequeño tamaño muestral y además brinda información relacionada con el método utilizado para la generación de la secuencia de aleatorización.

Mifepristona y prostaglandina versus extracción con bomba aspirativa

Dos estudios clínicos, ambos realizados en Aberdeen, Escocia, se incluyeron en la revisión para esta comparación.

El primer estudio clínico reclutó a 363 mujeres con edad gestacional de hasta 63 días (9 semanas) que solicitaban interrupción del embarazo. La intervención médica fue la administración de 600 mg de mifepristona por vía oral, seguida de un pesario de 1 mg de gemeprost por vía vaginal 48 horas después. El grupo quirúrgico se sometió al procedimiento de extracción con bomba aspirativa bajo anestesia general. Todas las primigrávidas recibieron maduración cervical previa, mediante un pesario de 1 mg de gemeprost por vía vaginal. El diseño del estudio clínico fue un estudio de preferencia de las pacientes con 96 mujeres aleatorizadas para el grupo intervención médica y 99 para el método quirúrgico. Las 168 mujeres restantes eligieron la intervención para la interrupción del embarazo (95 optaron por el método quirúrgico y 73 por el método médico). Los resultados fueron analizados combinando las mujeres aleatorizadas y las no aleatorizadas de acuerdo con el tratamiento administrado, ya que no hubo diferencias significativas entre las mujeres que eligieron sus propias intervenciones y aquéllas que recibieron el tratamiento de manera aleatoria. La ventaja de este diseño de estudio es la posible mejora en la tasa de reclutamiento y la posibilidad de estudiar el efecto de la preferencia del paciente por la intervención del tratamiento sobre los resultados analizados. La desventaja potencial es la incertidumbre sobre si el proceso de aleatorización podrá ser preservado si a las pacientes se les permite elegir sus propias intervenciones.

El segundo estudio clínico se realizó con 486 mujeres de 10 a 13 semanas de edad gestacional. El diseño del estudio clínico fue también de preferencia de las pacientes con 202 mujeres aleatorizadas para el grupo intervención médica y 198 para el grupo intervención quirúrgica. Un total de 86 mujeres fueron asignadas al método interrupción médica o quirúrgica de acuerdo con su preferencia. El grupo médico recibió 200 mg de mifepristona por vía oral seguido de 800 μg de misoprostol por vía vaginal después de 36 a 48 horas. Si no se expulsaban restos ovulares, se administraban por vía oral o vaginal dos dosis de 400 μg de misoprostol cada tres horas. El grupo quirúrgico se sometió al procedimiento de extracción con bomba aspirativa bajo anestesia general. Todas las primigrávidas recibieron preparación cervical vía vaginal con 800 μg de misoprostol, tres horas antes de la cirugía. Como en el estudio clínico anterior, los datos fueron analizados combinando las mujeres aleatorizadas y las no aleatorizadas de acuerdo con el tratamiento administrado.

La duración del sangrado vaginal fue significativamente mayor en el grupo médico en ambos estudios clínicos (diferencia de medias ponderada [DMP] 2.90 días, IC 95%: 1.85 a 3.95 para las edades gestacionales de hasta nueve semanas y DMP: 3.00 días, IC 95%: 1.60 a 4.40 para las edades gestacionales de entre 10 y 13 semanas). La cantidad de sangre perdida (evaluada con un sistema de puntuación) fue significativamente mayor en el grupo médico para edades gestacionales de hasta nueve semanas (DMP: 1.90, IC 95%: 0.05 a 3.75). En mujeres con embarazos de edades gestacionales de entre 10 y 13 semanas, los dolores por el procedimiento (OR: 4.75, IC 95%: 1.56 a 14.39), los vómitos (OR: 10.54, IC 95%: 5.77 a 19.23) y la diarrea (OR: 15.87, IC 95%: 7.38 a 34.15) fueron mucho más comunes en el grupo médico que en el grupo extracción con bomba aspirativa.

En ambos estudios se informó la preferencia de las pacientes a la hora de elegir el método en una futura interrupción del embarazo. El 74% de las mujeres aleatorizadas para la interrupción médica del embarazo de hasta nueve semanas de gestación afirmaron que preferirían el mismo método de interrupción en el futuro, mientras que el 87% de las mujeres aleatorizadas para interrupción quirúrgica sostuvieron que preferirían el mismo método para un aborto futuro. En las mujeres sometidas a interrupción del embarazo entre 10 y 13 semanas de gestación, el 70% de las asignadas al grupo médico declararon que preferirían una opción similar para un aborto futuro, mientas que el 79% de las asignadas al grupo quirúrgico afirmaron que elegirían el mismo método en el futuro.

Ambos estudios fueron clasificados en la revisión como estudios de alta calidad. Los autores de la revisión llegaron a la conclusión de que el sangrado vaginal tiene una mayor duración en la interrupción médica del embarazo (con mifepristona y prostaglandina) que en la interrupción quirúrgica. Éste puede ser un factor importante para las mujeres a la hora decidir el método de interrupción. Los autores también destacaron que los datos relacionados con los dolores posteriores al procedimiento entre los dos grupos pueden ser difíciles de interpretar, ya que las mujeres en el grupo quirúrgico recibieron frecuentemente alguna forma de analgésicos de rutina en el quirófano, como parte del procedimiento.

Metotrexato y prostaglandina versus extracción con bomba aspirativa

La revisión identificó un estudio clínico de escasa magnitud que realizó esta comparación. Este estudio reclutó a 50 mujeres con edades gestacionales de hasta 49 días para que recibieran 50 mg de metrotrexato por vía oral y 800 μg de misoprostol por vía vaginal de 5 a 6 días después (n = 25) o para que se les practicara la extracción con bomba aspirativa manual y legrado uterino (n = 25).

La proporción de mujeres cuyo proceso de aborto resultó incompleto por el método previsto fue mayor en el grupo médico, pero el intervalo de confianza fue amplio (OR: 4.57, IC 95%: 0.47 a 44.17). Como en la comparación entre mifepristona y prostaglandina versus extracción con bomba aspirativa, la duración del sangrado vaginal (DMP: 6.00 días, IC 95%: 2.94 a 9.06) y los dolores provocados por el procedimiento (OR: 153.00, IC 95%: 8.12 a 2883.29) fueron significativamente mayores en el grupo médico que en el grupo extracción con bomba aspirativa.

En este estudio, el 63% de las mujeres asignadas al grupo interrupción médica expresaron su preferencia por el mismo método en el futuro, mientras que el 92% de las mujeres en la rama de interrupción quirúrgica declararon que elegirían el mismo método en el futuro.

El método generación de secuencia para la aleatorización y el ocultamiento de la aleatorización fueron considerados adecuados en este estudio.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

El aborto inducido es uno de los procedimientos ginecológicos más comunes en el mundo. Se calcula que cada año se realizan cerca de 53 millones de abortos (2). En el Reino Unido, se practican aproximadamente 186,000 abortos en Inglaterra y Gales por año, y alrededor de 11,500 en Escocia (3). Lamentablemente, una proporción importante de los 53 millones de abortos todavía se practica bajo condiciones inseguras, en especial en los países en vías de desarrollo. Se estima que aproximadamente el 13% de todas las muertes maternas en el mundo se atribuyen a los abortos que se llevan a cabo en lugares donde el acceso a una práctica segura es deficiente, o donde el servicio no se brinda legalmente (4). Además, los procedimientos de aborto pueden traer complicaciones que lleven a una posterior morbilidad con pérdida de fertilidad y secuelas de dolor pélvico crónico (5).

Dado que la interrupción del embarazo es un procedimiento habitual, cualquier intento de reducir la morbimortalidad en esta práctica puede traer importantes beneficios a la calidad de vida de las mujeres que se sometan a ella.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

De los cuatro regímenes diferentes utilizados para la interrupción médica del embarazo incluidos en esta revisión, el uso de la combinación de mifepristona, seguido de una prostaglandina 48 horas después, es el régimen más usado en la actualidad (3). Dada la importancia clínica de este tema, es sorprendente encontrar que la búsqueda bibliográfica para esta revisión sólo permitió hallar dos estudios primarios que comparan la combinación de mifepristona y prostaglandina versus la extracción con bomba aspirativa. De los dos períodos gestacionales diferentes estudiados en estos dos estudios, se concluyó que la tasa de eficacia para la combinación de mifepristona y prostaglandina es mayor para las edades gestacionales de hasta nueve semanas que para las edades gestacionales de 10 a 13 semanas (3). La prostaglandina empleada en el estudio de Henshaw y colaboradores (3) fue el pesario de gemeprost vaginal. En la actualidad, esta prostaglandina ha sido reemplazada por comprimidos de misoprostol vaginal debido a que el costo es menor. De hecho, la eficacia (definida como la finalización del proceso de aborto sin la necesidad de evacuación quirúrgica del útero o aspiración para lograr la interrupción del embarazo) de 200 mg de mifepristona por vía oral seguida de 800 μg de misoprostol por vía vaginal de 1 a 3 días después, para lograr la interrupción del embarazo de hasta nueve semanas de gestación, es de por lo menos 94% (6).

Es importante tener en cuenta que los estudios primarios anteriormente mencionados sobre mifepristona y prostaglandina, en comparación con la extracción con bomba aspirativa, fueron llevados a cabo en un país desarrollado y de abundantes recursos. Sin embargo, hay suficiente evidencia de estudios observacionales, en países con escasos recursos, que sugieren que los resultados de estudios en países desarrollados pueden ser generalizados para los países en vías de desarrollo (7, 8).

La principal ventaja del método médico con respecto a la interrupción quirúrgica del embarazo es la potencial capacidad de evitar la anestesia y de complicaciones, como lesiones en el cuello uterino y perforación uterina. Además, el procedimiento completo puede realizarse en el hogar o en un contexto ambulatorio (9). En lugares de escasos recursos, estos factores pueden ser una ventaja, ya que el costo directo de atención de la salud es menor en comparación con aquél de la opción quirúrgica. El inconveniente con el uso de mifepristona y misoprostol es la necesidad de hacer un seguimiento a los pacientes para asegurarse de que el proceso de aborto ha finalizado. Debido a la alta eficacia, la seguridad y los beneficios de la interrupción médica del embarazo con mifepristona y misoprostol, la proporción de embarazos de hasta nueve semanas de gestación interrumpidos con este método, aumentó de 19% en 1996 a 55% en 2005 en un importante hospital docente de Dundee, Escocia (datos no publicados).

2.3. Implementación de la intervención

Hay evidencia de que es beneficioso realizar una ecografía de rutina en la primera consulta de una paciente que quiere interrumpir un embarazo (10). La ecografía permite determinar la edad gestacional, que es importante para aconsejar al paciente acerca del método de interrupción más apropiado. También ayuda a diagnosticar embarazos múltiples, excluir/diagnosticar un embarazo ectópico, diagnosticar un embarazo molar y diagnosticar patologías pelvianas casuales, como un quiste ovárico. La falta de disponibilidad de este método puede, sin embargo, ser un factor limitante en lugares de escasos recursos.

A pesar de que la prostaglandina utilizada en los estudios primarios originales fue PGE2 o gemeprost, está claro que una eficacia satisfactoria puede ser alcanzada también con misoprostol (3). El uso de misoprostol en lugar de PGE2 o gemeprost también reducirá el costo del tratamiento especialmente en lugares de escasos recursos.

Hay suficiente evidencia para demostrar que la autoadministración de estos agentes en el hogar es factible, segura y aceptable para las pacientes. Este método aumentará la accesibilidad del servicio y reducirá la necesidad de mantener a las pacientes en el hospital para brindar un servicio de interrupción (9).

Un reciente estudio clínico controlado aleatorizado, realizado en Dundee, demostró que la administración de 200 mg de mifepristona oral seguido de 800 μg de misoprostol por vía vaginal, seis horas después, en lugar del intervalo más convencional de 48 horas, puede alcanzar una eficacia de hasta un 89% (11). La principal ventaja de este régimen es que el tratamiento puede realizarse en un día, en contraposición con los tres días que lleva el régimen más convencional. A pesar de que la tasa de eficacia es menor que la que se logra con el régimen de 48 horas, puede mejorar potencialmente la accesibilidad del servicio, en especial, en países en vías desarrollo donde quizá las mujeres deban recorrer largas distancias para llegar a una clínica.

Con respecto a la necesidad de un seguimiento de las pacientes sometidas a la interrupción médica del embarazo para asegurarse la finalización del proceso de aborto, esto se logra en Dundee al mantener a la paciente en una sala de día durante seis horas después de la administración de misoprostol. Si se puede corroborar que el aborto se completó en la sala durante este intervalo, la paciente puede retirarse sin necesidad de un posterior seguimiento. Por otro lado, si los restos ovulares no son expulsados vaginalmente durante este intervalo de tiempo, la paciente debe regresar en dos semanas para realizarse una ecografía de útero. En lugares de escasos recursos, este seguimiento puede llevarse a cabo mediante una prueba de embarazo casera de 4 a 6 semanas después de la administración de la mifepristona y el misoprostol, para reemplazar la ecografía y asegurarse de la finalización del aborto.

3. INVESTIGACIÓN

Las investigaciones futuras deberán realizarse mediante el protocolo de mifepristona y misoprostol. Es necesario examinar las diferentes posologías, vías e intervalos de administración de estos agentes terapéuticos para determinar el protocolo de tratamiento más apropiado. También es necesario evaluar si la repetición de las dosis de misoprostol puede mejorar la eficacia de una sola dosis de misoprostol para la interrupción del embarazo de hasta nueve semanas de gestación. Además, deben llevarse a cabo comparaciones parejas y aleatorizadas entre la combinación de mifepristona con misoprostol y metrotrexato con misoprostol para evaluar la eficacia de este último régimen terapéutico, ya que la mifepristona no está disponible en los países donde la interrupción del embarazo es ilegal y, por lo tanto, su uso no está autorizado.

Referencias

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  • WHO Scientific Group. Medical methods for termination of pregnancy. WHO Technical Report Series: 871;Geneva, WHO, 1997.
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  • Singh K, Ratnam SS. The influence of abortion legislation on maternal mortality. Int J Gynecol Obstet 1998;63:S123-129.
  • Van Look PF, Cottingham JC. Unsafe abortion: an avoidable tragedy. Best pract Res. Clin Obstet Gynecol 2002;16:205-220.
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  • Pradhan P. Making unsafe abortion safe: medical method. Nepal Med Coll J 2004;6:147-151.
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  • Hassoun D, Perin I. Ambulatory medical abortion performed in a family planning center. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006;35:483-480.
  • McGalliard C, Gaudoin M. Routine ultrasound for pregnancy termination requests increases women’s choice and reduces inappropriate treatments. BJOG 2004;111:79-82.
  • Guest J, Chien PFW, Thomson MAR, Kossiem ML. Randomised controlled trial comparing efficacy of same day administration of mifepristone and misoprostol for termination of pregnancy with standard 36 to 48 hour protocol. BJOG in press.;.

Este documento debería citarse como: Chien P y Thomson M. Métodos médicos versus métodos quirúrgicos para la interrupción del embarazo en el primer trimestre: Comentario de la BSR (última revisión: 15 de diciembre de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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