الطرق الطبية مقابل الطرق الجراحية لإنهاء الحمل في الأثلوث الأول

يبدو أن البروستاغلاندينات بمفردها، أقل فعالية ومؤلمة أكثر من الإجهاض الجراحي. البَيِّنَات حول المقبولية والآثار الجانبية للوسيلتين غير كافية. تجنِّب المقاربة الطبية استخدام أدوية التخدير؛ هذا الأمر بالإضافة إلى احتمال استخدامها كإجراء خارجي قد يكون ميزة في ظروف ضعف الموارد.

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Chien P and Thomson M

1. ملخص البَيِّنَة

في هذه المراجعة (1) كان الحد الأعلى لعمر الحمل، بالنسبة للأثلوث الأول من الحمل، 14 أسبوعاً مكتملاً (98 يوماً ابتداءً من اليوم الأول من آخر فترة حيضية). شملت هذه المراجعة 5 تجارب أحادية المركز أجريت في أوروبا والولايات المتحدة الأمريكية (تجربتان في المملكة المتحدة وواحدة في كل من السويد والدنمارك والولايات المتحدة) وتجربة واحدة متعددة المراكز أجرتها منظمة الصحة العالمية وضمت مشاركات من 12 بلداً في أوروبا وآسيا وأفريقيا.

استخدمت عدة نظم طبية مختلفة لإنهاء الحمل. وكانت الطريقة الجراحية المستخدمة لإنهاء الحمل في هذه التجارب هي الشفط بالتخلية. قارنت تجربتان استخدام البروستاغلاندين بمفرده مع الشفط بالتخلية، وقارنت تجربة أخرى الميفيبريستون بمفرده مع الشفط بالتخلية، وقورنت مشاركة الميفيبريستون والبروستاغلاندين، مع الشفط بالتخلية في تجربتين أخريين. وقارنت التجارب الباقية استخدام الميثوتريكسات والبروستاغلاندين مع الشفط بالتخلية.

البروستاغلاندين وحده مقابل الشفط بالتخلية

كانت هناك دراستان حددتا للمقارنة بين البروستاغلاندين بمفرده والشفط بالتخلية واقتصرتا على حمول وصلت إلى 49 يوماً من انقطاع الحيض.

كانت أرجحية عدم اكتمال عملية الإجهاض بالوسيلة المنوي استخدامها أعلى بشكل يعتد به في فئة البروستاغلاندين مقارنة مع فئة الشفط بالتخلية (نسبة رجحان مُجمَّعة 2.67، فاصل الثقة 95% من 1.06 إلى 6.75؛ قيمة P للتغايرية = 0.75). لم تكن هناك بَيِّنَات كافية لتقييم معدل الحمول المستمرة بعد عملية الإجهاض (نسبة رجحان مجمعة 0.55؛ فاصل الثقة 95% من 0.16 إلى 1.84؛ قيمة P للتغايرية = 0.48). في تجربة منظمة الصحة العالمية كانت العدوى الحوضية تميل لتكون أكثر شيوعاً في فئة البروستاغلاندين مقارنة مع فئة الشفط بالتخلية، ولكن فاصل الثقة كان واسعاً (نسبة رجحان 2.17، فاصل الثقة 95% من 0.64 إلى 7.33). دام النزف المهبلي مدة أطول بشكل يعتد به في فئة البروستاغلاندين مقارنة مع فئة الإنهاء الجراحي (فرق المتوسط الموزون 5.20 يوم، فاصل الثقة 95% من 4.98 إلى 5.42).

قالت 64% من النساء المخصصات لفئة الإنهاء الطبي: إِنهن سيفضلن الطريقة الطبية من أجل إنهاء حمل في المستقبل، بينما قالت 36% من النساء في فئة الإنهاء الجراحي: إِنهنّ سيخترن الطريقة الطبية في تجربة السويد الصغيرة (العدد = 64).

استنتج مؤلفو المراجعة أن البروستاغلاندين المستخدم بمفرده بدا أقل فعالية ومؤلماً أكثر مقارنة مع الإنهاء الجراحي للحمل في الأثلوث الأول. حُشدت النساء المشاركات في تجربة منظمة الصحة العالمية، وتمت تعشيتهن دون تأكيد مسبق للحمل. اقتصر إجراء اختبار الحمل على يوم المعالجة فقط، ومن ثم وجد أن 54 (11%) مريضة لم تكن حوامل ولذلك استبعدن من التحليل. إن استبعاد تلك المريضات يحتمل أن ينتج عنه عدم توازن بين الفئتين المدروستين.

الميفيبريستون بمفرده مقابل الشفط بالتخلية

حددت المراجعة تجربة واحدة قارنت الميفيبريستون بمفرده مع الشفط بالتخلية. أجريت هذه التجربة في الدانمارك وحشدت 50 امرأة ذات أقل من 43 يوماً من انقطاع الحيض. تلقت تلك النساء إما 600 مغ من الميفيبريستون فموياً في المنزل أو خضعن لإجراء الشفط بالتخلية تحت التخدير العام.

كان احتمال عدم اكتمال عملية الإجهاض بالوسيلة المنوي استخدامها أكبر في فئة الميفيبريستون مقارنة مع فئة الشفط بالتخلية ولكن كان فاصل الثقة واسعاً بسبب صغر حجم عينة الدراسة (نسبة رجحان 3.63، فاصل الثقة 95% من 0.66 إلى 20.11). لم يُشر إلى استمرار الحمل في أي من مجموعتي الدراسة، ولكن تعرضت مريضة لانثقاب الرحم في فئة الشفط بالتخلية. ثلاث مريضات في فئة الشفط بالتخلية كان لديهن عدوى حوضية ولكن لم يكن هناك أية حالة عدوى حوضية في فئة الميفيبريستون (نسبة رجحان 0.13؛ فاصل الثقة 95% من 0.01% إلى 2.58).

من بين جميع النظم المتعددة من أجل الإنهاء الطبي للحمل المستخدمة في الدراسات الأولية في هذه المراجعة، يبدو أن الميفيبريستون بمفرده لديه أدنى كفاءة (76%). هذه الدراسة هي أيضاً محدودة القوة الإحصائية بشكل بارز بسبب حجم العينة الصغير، ولم تقدم معلومات حول طريقة إنشاء متوالية التعشية.

الميفيبريستون والبروستاغلاندين مقابل الشفط بالتخلية

شُمِلَتْ تجربتان أجريتا في أبردين في سكوتلاندا في المراجعة من أجل هذه المقاربة.

استقطبت التجربة الأولى 363 امرأة ذات عمر حملي يصل إلى 63 يوماً (9 أسابيع) يطلبن إنهاء الحمل. كان التدخل الطبي هو إعطاء 600 مغ ميفيبريستون فموياً يليه فرزجة مهبلية 1 مغ من جيميبروست بعد 48 ساعة. خضعت الفئة الجراحية لإجراء الشفط بالتخلية تحت التخدير العام وأجري لجميع الخروسات تحضير لعنق الرحم بإعطائهن فرزجة مهبلية 1 مغ من الجيميبروست. كان تصميم التجربة هو تجربة تفضيلات المريضة مع تعشية 96 امرأة لفئة التدخل الطبي و 99 امرأة للوسيلة الجراحية. قامت النساء الـ 168 الباقيات باختيار طريقة إنهاء الحمل (95 اخترن الوسيلة الجراحية و 73 اخترن الوسيلة الطبية). تم تحليل النتائج بجمع النساء المعشيات وغير المعشيات سوية وفق المعالجة المعطاة لأنه لم يكن هناك فرق يعتد به في عدد النساء اللواتي اخترن التدخل وعدد النساء اللواتي تم تعشيتهن للمعالجات المتلقاة. ميزة هذا التصميم في الدراسة، هي التحسن المحتمل في معدل الاستقطاب للدراسة وإمكانية دراسة أثر تفضيل المريضة للتدخل العلاجي على النتائج المدورسة. نقطة الضعف المحتملة هي عدم التأكد من إمكانية الحفاظ على عملية التعشية مع السماح للمشاركات باختيار التدخل بأنفسهن.

أجربت التجربة الثانية على 486 امرأة واقتصرت على أعمار حمل بين 10-13 أسبوعاً. كان تصميم الدراسة هو تجربة تفضيلات المريضة مع تعشية 202 امرأة للفئة الطبية و 198 امراة للفئة الجراحية. وتم تخصيص ما مجموعه 86 امرأة إما لوسيلة الإنهاء الطبي أو لوسيلة الإنهاء الجراحي حسب تفضيلاتهن. تلقت الفئة الطبية 200 مغ من الميفيبريستون عن طريق الفم، تلاها 800 ميكروغرام من الميزوبروستول عن طريق المهبل بعد 36-48 ساعة. إذا لم تُمَّرر أية نواتج حمل أعطيت جرعتان إضافيتان من 400 ميكروغرام من الميزوبروستول إما فموياً أو عن طريق المهبل بفواصل زمنية قدرها 3 ساعات. خضعت الفئة الجراحية لإجراء الشفط بالتخلية تحت التخدير العام مع خضوع جميع الخروسات لتحضير عنق الرحم بإعطاء 800 ميكروغرام من الميزوبروستول عن طريق المهبل قبل الجراحة بثلاث ساعات. وكما هي الحال في التجربة السابقة، تم تحليل المعطيات بجمع النساء المعشيات وغير المعشيات سوية، وفق المعالجة المُعطاة.

كانت مدة النزف المهبلي أطول بشكل يعتد به في الفئة الطبية في كلتا التجربتين (فرق المتوسط الموزون 2.90 يوم، فاصل الثقة 95% من 1.85 إلى 3.95 للأعمار الحملية حتى 9 أسابيع وفرق المتوسط الموزون 3.00 أيام، فاصل الثقة 95% من 1.60 إلى 4.40 للأعمار الحملية بين 10 و 13 أسبوعاً)، كمية الدم المفقودة (مُقَيَّمة باستخدام نظام حرزي) كانت أيضاً أكبر بشكل يعتد به في الفئة الطبية للأعمار الحملية حتى 9 أسابيع (فرق المتوسط الموزون 1.90؛ فاصل الثقة 95% من 0.05 إلى 3.75). بالنسبة للنساء ذات حمول بأعمار حملية بين 10 و 13 أسبوعاً كان الألم من الإجراء (نسبة الرجحان 4.75؛ فاصل الثقة 95% من 1.56 إلى 14.39) والإقياء (نسبة الرجحان 10.45؛ فاصل الثقة 95% من 5.77 إلى 19.23) والإسهال (نسبة الرجحان 15.87، فاصل الثقة 95% من 7.38 إلى 34.15)، أكثر شيوعاً بشكل يعتد به في الفئة الطبية مقارنة مع فئة الشفط بالتخلية.

تم التطرق إلى تفضيلات المريضة بشأن طريقة إنهاء الحمل في المستقبل في كلتا الدراستين. قالت 74% من النساء المعشيات للإنهاء الطبي للحمل وبأعمار حمل حتى 9 أسابيع أنهن يفضلن نفس الوسيلة للإنهاء في المستقبل، في حين قالت 87% من النساء المعشيات للإنهاء الجراحي إِنهن يفضلن نفس الوسيلة للإجهاض في المستقبل. 70% من النساء المخصصات للفئة الطبية وخضعن لإنهاء الحمل بين الأسابيع 10 و 13 من الحمل، قلن بأنهن سيفضلن خياراً مماثلاً من أجل إجهاض مستقبلي بينما 79% من النساء المخصصات للفئة الجراحية قلن إِنهنّ سيخترن نفس الوسيلة في المستقبل.

صنفت كلتا الدراستين في المراجعة بأنهما ذات جودة عالية. استنتج مؤلفو المراجعة أن النزف المهبلي يدم لفترة أطول مع الإنهاء الطبي للحمل (باستخدام كل من الميفيبريستون والبروستاغلاندين) مقارنة مع الإنهاء الجراحي، وقد يكون هذا الأمر مهماً للنساء لاتخاذ القرار حول الطريقة المفضلة للإنهاء. سلط المؤلفون أيضاً الضوء على أن المعطيات حول الألم بعد الإجراء بين الفئتين قد تكون صعبة التفسير لكون النساء في الفئة الجراحية تلقين غالباً شكلاً ما من المسكنات الروتينية كجزء من الإجراء في غرفة العمليات.

الميثوتريكسات والبروستاغلاندين مقابل الشفط بالتخلية

حددت المراجعة تجربة صغيرة واحدة أجرت هذه المقارنة. استقطبت هذه الدراسة 50 امرأة ذات أعمار حملية تصل إلى 49 يوماً، إما لإعطائهن 50 مغ من الميثوتريكسات عن طريق الفم مع 800 ميكروغرام من الميزوبروستول عن طريق المهبل بعد 5-6 أيام (العدد = 25)، أو ليخضعن للشفط بالتخلية اليدوي وكشط الرحم (الحاد) (العدد = 25).

كانت نسبة النساء اللواتي لم تكتمل عملية الإجهاض لديهن بالوسيلة المنوي استخدامها أعلى في الفئة الطبية، ولكن كان فاصل الثقة واسعاً (نسبة الرجحان 4.57؛ فاصل الثقة 95% من 0.47 إلى 44.17). وكما هي الحال في المقارنة بين الميفيبريستون والبروستاغلاندين مقابل الشفط بالتخلية، كانت مدة النزف المهبلي (فرق المتوسط الموزون 6.00 أيام، فاصل الثقة 95% من 2.94 إلى 9.06) والألم الناتج عن الإجراء (نسبة الرجحان 153؛ فاصل الثقة 95% من 8.12 إلى 2883.29) أعلى بشكل يعتد به في الفئة الطبية بالمقارنة مع فئة الشفط بالتخلية.

في هذه الدراسة، عبرت 63% من النساء المخصصات لفئة الإنهاء الطبي عن رغبتهن في اختيار طريقة الإنهاء ذاتها في المستقبل، في حين قالت 92% من النساء في ذراع الإنهاء الجراحي إِنهنّ سيخترن نفس الوسيلة في المستقبل.

قُيِّمَ كل من طريقة إنشاء متوالية التعشية وطريقة إخفاء التعشية على أنهما كانتا مناسبتين في هذه الدراسة.

2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد

2.1. حجم المشكلة

إن الإجهاض المحرض هو أحد أكثر الإجراءات المتعلقة بطب النساء شيوعاً من حيث الإجراء في العالم. قُدِّر بأنه يجرى ما يقارب 53 مليون إجهاض كل سنة (2). في المملكة المتحدة يجرى 186000 إجهاض تقريباً في إنكلترا وويلز في السنة وحوالي 11500 إجهاض في السنة في اسكوتلاندا (3). من المحزن أن نسبة كبيرة من هذه 53 مليون إجهاض مازالت تجرى في ظروف غير آمنة، بشكل خاص في البلدان النامية. قُدِّر أن 13% تقريباً من جميع وفيات الأمهات في العالم تعزى إلى تنفيذ الإجراء في أماكن حيث يكون الوصول إلى الممارسات الآمنة ضعيفاً أو أن الخدمة غير متوافرة بشكل قانوني (4). بالإضافة إلى ذلك قد تقود المضاعفات الناشئة عن إجراءات الإجهاض إلى مراضة تالية مع فقد الخصوبة وعقابيل الألم الحوضي المزمن (5).

بما أن إنهاء الحمل هو إجراء بمثل هذا الشيوع فإن أية محاولة لتقليل الوفيات والمراضة الناتجة عن هذا الإجراء قد تجلب فوائد على نوعية حياة النساء اللواتي يخضعن لهذا الإجراء.

2.2. جدوى التدخل

من بين النظم الأربعة المختلفة المستخدمة لإنهاء الحمل الطبي التي تمت مراجعتها في هذه المراجعة فإن استخدام مشاركة الميفيبريستون الذي يليه البروستاغلاندين بعد 48 ساعة هو النظام المستخدم بشكل أكثر شيوعاً في الوقت الحاضر (3). وبسبب الأهمية السريرية لهذا الموضوع فإنه من المفاجئ اكتشاف أن بحث الأدبيات من أجل هذه المراجعة استرجع دراستين أوليين تقارن مشاركة الميفيبريستون والبروستاغلاندين مع الشفط بالتخلية. من بين مدتي الحمل المختلفتين المدروستين في هاتين الدراستين، من المقبول على نطاق واسع في الوقت الحاضر أن معدل الكفاءة لمشاركة الميفيبريستون والبروستاغلاندين، هي أعلى في الأعمار الحملية التي تصل إلى 9 أسابيع، من الكفاءة في مدد الحمل الأطول التي تتراوح بين 10 و 13 أسبوعاً (3). كان البروستاغلاندين المستخدم في دراسة هنشاو ومعاونيه هو فرزجة جيمبروست المهبلية. استبدل هذا البروستاغلاندين حالياً بأقراص الميزوبروستول المهبلية بسبب تكلفتها الأرخص. في الواقع إن كفاءة (التي تعرف على أنها اكتمال عملية الإجهاض دون الحاجة إلى الإفراغ الجراحي للرحم أو إنهاء الحمل بالمص) 200 مغ من الميفيبريستون الفموي يليها 800 ميكروغرام من الميزوبروستول المهبلي بعد 1-3 أيام من أجل إنهاء حمل يصل عمره حتى 9 أسابيع من الحمل هي 94% على الأقل (6).

من المهم الإشارة إلى أن كلاً من الدراستين الأوليين أعلاه حول الميفيبريستون والبروستاغلاندين مقارنة مع الشفط بالتخلية، أجريت في بلدان متطورة وجيدة الموارد. مع ذلك هناك بَيِّنَات كافية من دراسات قائمة على الملاحظة في بلدان ضعيفة الموارد توحي بأنه يمكن تعميم نتائج دراسات البلدان المتطورة على البلدان النامية (7، 8).

إن الميزة الرئيسية للطريقة الطبية على الإنهاء الجراحي للحمل هي التجنب المرجح للتخدير والمضاعفات مثل تهتك عنق الرحم وانثقاب الرحم. بالإضافة إلى ذلك يمكن القيام بهذا الإجراء كاملاً إما في المنزل أو في ظروف العيادة الخارجية (9). هذه الجوانب قد تكون ميزة في ظروف ضعف الموارد لأن التكلفة المباشرة للرعاية الصحية تكون أقل مقارنة مع الخيار الجراحي. العائق أمام استخدام الميفيبريستون والميزوبروستول هي الحاجة إلى متابعة المريضات لضمان اكتمال عملية الإجهاض. بسبب الكفاءة المرتفعة ومأمونية ومنافع الإنهاء الطبي للحمل باستخدام الميفيبريستون والميزوبروستول ارتفعت نسبة الحمول ذات الأعمار التي تصل إلى 9 أسابيع من الحمل التي أنهيت بهذه الطريقة من 19% عام 1966 إلى 55% عام 2005 في مستشفى تعليمي كبير في دوندي، اسكوتلاندا (معطيات غير منشورة).

2.3. قابلية تطبيق نتائج مراجعة كوكرين

هناك بَيِّنَات على أنه من المفيد إجراء تفريسة روتينية بفائق الصوت عندما تُشاهد المريضة للمرة الأولى من أجل إنهاء الحمل (18). تسمح التفريسة بتحديد عمر الحمل، وهو أمر مهم لتقديم النصيحة للمريضة حول الطريقة الأكثر ملاءمة لإنهاء الحمل. تساعد أيضاً في تشخيص الحمول المتعددة، واستبعاد/ تشخيص الحمل المنبتذ، وتشخيص حمل رحوي وتشخيص إمراضية حوضية مرافقة مثل كيسة المبيض. مع العلم بأنه قد يكون عدم توافر هذا التقصي عاملاً معيقاً في ظروف ضعف الموارد.

على الرغم من أن البروستاغلاندين المستخدم في الدراسات الأولية الأصلية كان إما PGE2 أو جيمبروست، فإنه من الواضح إمكانية تحقيق كفاءة مُرْضِية أيضاً باستخدام الميزوبروستول (3). استخدام الميزوبروستول بدلاً من PGE2 أو جيمبروست سينقص أيضاً تكاليف المعالجة بشكل خاص في ظروف ضعف الموارد.

هناك بَيِّنَات كافية لإظهار أن الإعطاء الذاتي لهذه الأدوية في المنزل هو مناسب، وآمن ومقبول بالنسبة للمريضات. ستزيد هذه المقاربة بشكل إضافي من وصول الخدمة وتقلل الحاجة لإبقاء المريضات في المستشفى لتقديم خدمة إنهاء الحمل (9).

أظهرت تجربة معشاة ذات شواهد، أجريت مؤخراً في دوندي أن إعطاء 200 مغ من الميفيبريستون فموياً متبوعة بـ 800 ميكروغرام من الميزوبروستول عن طريق المهبل بعد 6 ساعات، بدلاً من فاصل الـ 48 ساعة التقليدي يمكن أن يحقق كفاءة تصل إلى 89% (11). الميزة الرئيسية لهذا النظام هي أنه يمكن تقديم المعالجة في يوم واحد مقابل ثلاثة أيام في النظام الأكثر تقليدية. ومع أن معدل الكفاءة هذا هو أدنى من ذلك المحقق في نظام 48 ساعة، فإنه من المرجح أن يحسن الوصول إلى الخدمة، بشكل خاص في البلدان النامية حيث قد يكون على النساء السفر مسافات طويلة للوصول إلى عيادة.

بشأن الحاجة إلى متابعة المريضات اللواتي يخضعن للإنهاء الطبي للحمل لضمان اكتمال عملية الإجهاض فإن ذلك الأمر ينجز في دوندي بالإبقاء على المريضة في جناح نهاري لمدة 6 ساعات بعد إعطاء الميزوبروستول. إذا تم التأكد من أن المريضة قد أجهضت في الجناح خلال هذا الفاصل الزمني، عندها يتم تخريج المرأة دون أية متابعة إضافية. من ناحية أخرى إذا لم يمرر ناتج الحمل مهبلياً خلال هذا الفاصل الزمني يطلب من المريضة أن تعود خلال أسبوعين من أجل تفريس الرحم بفائق الصوت. يمكن القيام بمثل هذه المتابعة في ظروف ضعف الموارد باستخدام اختبار حمل منزلي بعد 4-6 أسابيع من إعطاء الميفيبريستون والميزوبروستول، بدلاً من التفريس بفائق الصوت، لضمان اكتمال عملية الإجهاض.

3. البحث

ينبغي إجراء بحوث مستقبلية باستخدام بروتوكول الميفيبريستون والميزوبروستول. هناك حاجة لتفحص الجرعات وطرق وتوقيت الإعطاء المختلفة لهذه العوامل العلاجية لتحديد بروتوكول المعالجة الأكثر ملائمة. هناك أيضاً حاجة لتقييم فيما إذا كانت الجرعات المكررة من الميزوبروستول بمقدورها أن تحسن بشكل إضافي كفاءة الجرعة الوحيدة من الميزوبروستول في إنهاء حمل يصل عمره إلى 9 أسابيع. بالإضافة إلى ذلك ينبغي إجراء مقارنات رأس لرأس معشاة لاستخدام توليفة الميفيبريستون والميزوبروستول مع توليفة الميثوتريكسات والميزوبروستول لتقييم كفاءة النظام الثاني، لعدم توافر وترخيص الميفيبريستون للاستخدام في بعض البلدان حيث إنهاء الحمل القانوني غير متوافر.

المراجع

  • Say L, Kulier R, Gülmezoglu M, Campana A. Medical versus surgical methods for first trimester termination of pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews;Issue 4, 2002.
  • WHO Scientific Group. Medical methods for termination of pregnancy. WHO Technical Report Series: 871;Geneva, WHO, 1997.
  • The care of women requesting induced abortion. Evidenced-based Clinical Guideline 7. London, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, 2004. ;.
  • Singh K, Ratnam SS. The influence of abortion legislation on maternal mortality. Int J Gynecol Obstet 1998;63:S123-129.
  • Van Look PF, Cottingham JC. Unsafe abortion: an avoidable tragedy. Best pract Res. Clin Obstet Gynecol 2002;16:205-220.
  • Faucher P, Baunot N, Madelenat P. The efficacy and acceptability of mifepristone medical abortion with home administration misoprostol provided by private providers linked with the hospital: a prospective study of 433 patients. Gynecol Obstet Fertil 2005;33:220-227.
  • Pradhan P. Making unsafe abortion safe: medical method. Nepal Med Coll J 2004;6:147-151.
  • Akin A, Kocoglu GO, Akin L. Study supports the introduction of early medical abortion in Turkey. Reprod Health Matters 2005;13:101-109.
  • Hassoun D, Perin I. Ambulatory medical abortion performed in a family planning center. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006;35:483-480.
  • McGalliard C, Gaudoin M. Routine ultrasound for pregnancy termination requests increases women’s choice and reduces inappropriate treatments. BJOG 2004;111:79-82.
  • Guest J, Chien PFW, Thomson MAR, Kossiem ML. Randomised controlled trial comparing efficacy of same day administration of mifepristone and misoprostol for termination of pregnancy with standard 36 to 48 hour protocol. BJOG in press.;.

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Chien P and Thomson M. الطرق الطبية مقابل الطرق الجراحية لإنهاء الحمل في الأثلوث الأول: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 15 كانون الأول/ديسمبر 2006). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية; جنيف: منظمة الصحة العالمية.

شارك