Méthodes médicamenteuses d'avortement au cours du premier trimestre de la grossesse

L'innocuité et l'efficacité des méthodes médicamenteuses d'avortement au cours du premier trimestre ont été démontrées. Les schémas thérapeutiques associant la mifépristone ou le méthotrexate avec une prostaglandine comme le misoprostol sont plus efficaces que la prostaglandine seule.

Commentaire de la BSG par Grossman D

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

L'innocuité et l'efficacité des méthodes médicamenteuses pour l'avortement au cours du premier trimestre ont été démontrées. Les schémas thérapeutiques associant la mifépristone ou le méthotrexate avec une prostaglandine comme le misoprostol sont plus efficaces que la prostaglandine seule. Dans le cas de schémas thérapeutiques associant la mifépristone et une prostaglandine, la dose de mifépristone pourrait être réduite de 600 mg à  200 mg sans avoir d'incidence en termes d'efficacité ; dans quatre essais ayant comparé l'efficacité d'une dose de 200 mg à celle d'une dose de 600 mg de mifépristone, le risque relatif (RR) d'échec était de 1,07 avec un intervalle de confiance à 95 % (IC95) de 0,87-1,32. En association avec la mifépristone, l’administration d'une dose de 800 µg de misoprostol par voie vaginale semble être plus efficace que celle de 0,5 mg d'un analogue de la prostaglandine E1. En cas d'utilisation de la mifépristone associée au misoprostol pour interrompre une grossesse jusqu'à 63 jours, le misoprostol est plus efficace lorsqu'il est administré par voie vaginale plutôt que par voie orale (2 essais, RR d'échec en cas d'administration du misoprostol par voie orale par rapport à l'administration par voie vaginale = 4,41 [IC95 : 2,32-8,38]). Les données de la méta-analyse étaient insuffisantes pour déterminer l'effet de l'âge gestationnel sur l'efficacité de différents schémas thérapeutiques. Il a été montré que l’administration de misoprostol par voie orale est plus fréquemment associée à des nausées et à une diarrhée par rapport à l'administration par voie vaginale (2 essais, RR = 1,13 [IC95 : 1,0-1,25] ; RR = 1,80 [IC95 : 1,49-2,18], respectivement). Concernant le moment de l'administration de la prostaglandine après l'administration de la mifépristone le jour 0, un essai a indiqué que le misoprostol était moins efficace en cas d'administration au jour 3 par rapport au jour 1 (RR d'échec = 1,94 [IC95 : 1,05-3,58]). Néanmoins, dans les trois essais inclus dans l'analyse (mais non regroupés), aucune différence n'a été observée concernant l'efficacité en comparant l'administration de la prostaglandine le jour 3 avec le jour 2, le jour 2 avec le jour 1 et le jour 2 avec le jour 0.

Pour le schéma thérapeutique associant méthotrexate et misoprostol, une étude a comparé l'administration par voie intramusculaire et par voie orale de méthotrexate et n'a observé aucune différence statistiquement significative d'efficacité. L'analyse n'a également observé aucune différence statistiquement significative d'efficacité entre l'administration de misoprostol le jour 3 par rapport au jour 5 ou le jour 4 par rapport au jour 5 après celle de méthotrexate.

Deux essais récents n'ont pas été inclus dans la mesure où ils sont parus après la soumission de l'analyse pour publication. Le premier est une étude multinationale de l’OMS (1) de la mifépristone associée à trois schémas thérapeutiques différents de misoprostol - (a) 800 µg par voie vaginale le jour 3 ; (b) 800 µg par voie vaginale le jour 3 puis 400 µg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours ; ou (c) 800 µg par voie orale le jour 3 puis 400 µg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours ; n = 2219. Cette étude a montré que chez les femmes dont la durée de grossesse était ≥ 57 jours, le risque d’échec était supérieur dans le groupe c par rapport au groupe b (RR = 2,8 [IC95 : 1,3-5,8]), mais aucune différence significative d'efficacité n’a été observée chez les femmes dont la durée de grossesse était inférieure à 57 jours.

La seconde étude non incluse dans la version actuelle de l'analyse est un essai comparatif randomisé de la mifépristone suivi par du misoprostol par voie vaginale ou sublinguale (2). La dose de mifépristone était de 200 mg et celle de misoprostol de 800 µg administrée 48 heures après la mifépristone. L'étude portait sur des femmes dont la durée de grossesse allait jusqu’à 63 jours (n = 224). Les auteurs n'ont observé aucune différence significative d'efficacité entre les deux schémas thérapeutiques (par voie sublinguale : 98,2 % ; par voie vaginale : 93,8 %), même si les femmes du groupe ayant reçu un traitement par voie sublinguale ont présenté significativement plus de nausées, de vomissements, de diarrhées, de fièvre et de frissons. Alors que de plus amples recherches sont nécessaires pour identifier le dosage optimal de misoprostol par voie sublinguale, il semble que cette voie d'administration constitue une alternative efficace pouvant être proposée aux femmes, notamment au vu des preuves montrant que les femmes préfèrent souvent l'administration par voie orale à l'administration par voie vaginale (3).

L'un des résultats que cette analyse avait pour objectif d'évaluer « le mécontentement des femmes vis-à-vis de la procédure » ; cependant, les auteurs affirment dans la discussion que l'acceptabilité n'a pas été suffisamment évaluée dans les essais identifiés.

L'essai multinational de l'OMS mentionné ci-dessus a fourni des données sur les effets indésirables et l'acceptabilité et a montré que 85 % des participantes chez qui la procédure a réussi choisiraient l'avortement médicamenteux si le besoin s'en faisait à nouveau sentir (4). L'acceptabilité était significativement supérieure chez les multipares (par rapport aux nullipares) et chez celles chez qui la procédure avait été efficace (par rapport à celle chez qui la procédure avait échoué).

Deux auteurs ont sélectionné les essais pour l'inclusion à partir des résultats de la recherche et ont effectué l'extraction des données indépendamment. La qualité des essais inclus a été évaluée de façon appropriée, et les études exclues l'ont été sur des justifications fondées. Le lieu où l'étude a été menée n'est pas toujours indiqué pour les essais inclus, ce qui aurait été utile. Les données ont été analysées de façon appropriée et présentées de façon claire. Le fait que les données des essais soient présentées même lorsque leur méthodologie n'était pas suffisamment similaire pour permettre une analyse combinée utilisant les techniques méta-analytiques est particulièrement utile. La présentation des données est agréable pour le lecteur alors qu'il s'agit d'une analyse incluant de nombreux essais portant sur des interventions et méthodes différentes.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

On estime à 27 millions le nombre d'avortements légaux et à 19 millions le nombre d'avortements illégaux pratiqués dans le monde en l’an 2000 (5). Jusqu'à 95 % des avortements illégaux (avortements à risque) ont eu lieu dans des pays en voie de développement et 99 % des décès liés à ce type d'avortement sont également survenus dans ces pays (5). L'accès à un avortement sans danger est limité dans de nombreux pays en voie de développement en raison de restrictions légales, de barrières administratives empêchant l'accès aux services d'avortement légal, de barrières financières et du manque de prestataires formés en la matière (6, 7, 8). En Amérique latine, les femmes vivant en milieu rural et ne disposant que de ressources financières limitées souffrent de façon démesurée des complications des avortements illégaux (9).

2.2. Applicabilité des résultats

Bien que la majorité des études incluses dans l'analyse aient été menées dans des pays développés, de nombreux résultats devraient être pertinents dans les milieux défavorisés. Les auteurs soulignent le fait que l'analyse pourrait s'avérer moins applicable dans les milieux défavorisés en raison de certaines conditions dans lesquelles les essais ont été menés (comme l'utilisation systématique de l'échographie et un accès facile aux structures de soins d'urgence) ainsi que du coût relativement élevé de la mifépristone. Même si ces préoccupations sont fondées, plusieurs essais non randomisés menés dans des pays en voie de développement, y compris en zone rurale, et réalisés dans des contextes où l'échographie n'était pas systématiquement utilisée, ont documenté l'innocuité, l'efficacité et l'acceptabilité de l'avortement médicamenteux associant mifépristone et misoprostol (10, 11, 12, 13, 14). Dans la plupart de ces études, comme dans celles incluses dans l'analyse, la proportion de femmes ayant un suivi est très élevée, et de plus amples informations sur les résultats dans les milieux défavorisés où le suivi peut être plus difficile sont nécessaires. Dans les milieux où la mifépristone n'est pas disponible, les comparaisons relatives au méthotrexate et aux prostaglandines seules incluses dans l'analyse revêtent une importance particulière.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Partout où l'avortement est autorisé légalement pour au moins une indication et où le misoprostol et la mifépristone sont disponibles, il devrait être possible de fournir des services proposant l'avortement médicamenteux au cours du premier trimestre. Le coût reste une barrière importante à la possibilité de proposer un avortement médicamenteux par mifépristone, bien qu'en Asie les fabricants ont réduit de façon significative le prix du médicament. Par ailleurs, en raison des indications limitées pour l'utilisation de la mifépristone, ce médicament n'est homologué et disponible que dans peu de pays, dont un faible nombre sont des pays en voie de développement. Le méthotrexate et le misoprostol sont tous deux plus largement disponibles et moins onéreux que la mifépristone, et dans les milieux dans lesquels cette dernière n’est pas accessible, ils représentent une alternative efficace, acceptable et sans danger. Alors qu’une étude a montré que le misoprostol seul était associé à un risque accru d’échec par rapport à l’association mifépristone et misoprostol (RR = 2,86 [IC95 : 1,07-7,61]) (15), il convient de noter que le misoprostol seul était efficace dans 88 % et n’a pas été associé à une augmentation des effets indésirables ni des complications. Lorsque le méthotrexate est disponible, le résultat selon lequel l'administration par voie orale semble être aussi efficace que l'administration par voie intramusculaire avec des effets indésirables similaires revêt un intérêt particulier pour les milieux défavorisés.

Préalablement à l'établissement d'une offre de soins incluant l'avortement médicamenteux, les prestataires devront être formés à l'évaluation de l'âge gestationnel, à l'utilisation des médicaments, à évaluer si l'avortement est complet et à la prise en charge des complications. Ces obstacles relatifs à la formation devraient toutefois n'être que minimes. Dans les structures ne proposant pas actuellement d'avortement par aspiration, des barrières culturelles pourraient se dresser contre l'offre de services d'avortement quels qu'ils soient et devront être abordées de façon détaillée. Dans les pays développés, l'acceptabilité des prestataires de soins concernant l'avortement médicamenteux est élevée (16, 17) et il semble raisonnable de prévoir qu'au moins certains prestataires de soins commenceront à proposer ces services dès que les médicaments et la formation seront disponibles.

3. RECHERCHE

Plusieurs questions de recherches relatives aux méthodes médicamenteuses d'avortement au cours du premier trimestre restent en suspens. En ce qui concerne les schémas thérapeutiques comprenant de la mifépristone, des études de bonne qualité méthodologique sont nécessaires afin de déterminer la dose optimale de misoprostol administré par voie sublinguale (davantage d'effets indésirables) ou orale de façon à minimiser les effets indésirables tout en conservant l'efficacité. De plus amples données comparant l'administration de misoprostol par voie orale et vaginale après celle de mifépristone chez les femmes en début de grossesse (≤ 49 ou ≤ 56 jours) seraient utiles pour clarifier l'efficacité relative de ces schémas thérapeutiques au cours de cette période.

Comme l'indique la Cochrane Review, des études supplémentaires comparant l'efficacité des schémas thérapeutiques par mifépristone et par méthotrexate sont nécessaires. Un essai randomisé ouvert a montré que les schémas thérapeutiques ont une efficacité similaire, bien que la durée précédant l'avortement complet soit significativement plus longue en cas de traitement par méthotrexate (18).

Comme le souligne également l'analyse, des essais supplémentaires sur l'acceptabilité sont nécessaires afin de mieux comprendre les préférences des femmes, même si ces études n'impliquent pas forcément une répartition en aveugle concernant le traitement. Alors que la disponibilité de l'avortement médicamenteux par mifépristone s'accroît dans les pays en voie de développement comme l'Inde, l'Afrique du Sud, la Tunisie et le Viêt-Nam, de plus amples données sur son utilisation en dehors des conditions de recherche auront une importance essentielle pour orienter les programmes proposés dans les milieux défavorisés similaires.

Jusqu'à ce que la mifépristone soit disponible à grande échelle et à un prix abordable, de plus amples recherches sont nécessaires pour perfectionner les schémas thérapeutiques d'avortement médicamenteux par méthotrexate et misoprostol seuls, y compris des études visant à évaluer davantage le méthotrexate par voie orale et les différentes alternatives de voies d'administration du misoprostol. Alors que ces études sont moins pertinentes pour les pays ayant accès à la mifépristone, elles sont essentielles afin d'améliorer les services proposés dans les pays en voie de développement ne disposant pas de cette opportunité. Il est également difficile de mener ces études dans des pays où l’avortement est restreint par la loi. De la même façon, des essais de bonne qualité méthodologique sont nécessaires afin d'évaluer les méthodes médicamenteuses pour l'avortement à la fin du premier trimestre (entre 9 et 12 semaines d'âge gestationnel) de façon à augmenter l'accès à ces services dans des zones ne comptant qu'un faible nombre de prestataires pratiquant l'avortement chirurgical.

De plus amples recherches sont également nécessaires afin d'évaluer dans quelle mesure les schémas thérapeutiques d'avortement médicamenteux –indépendamment du médicament utilisé – peuvent être simplifiés afin de les utiliser dans les milieux défavorisés. Un essai comparatif randomisé récent a montré que l'intervalle entre l'administration de mifépristone et celle de misoprostol par voie vaginale pourrait être réduit à 6-8 heures sans avoir d'incidence sur l'efficacité (19). D'autres études sur des intervalles variables – y compris sur l'administration immédiate de misoprostol – seraient les bienvenues. Plusieurs essais non randomisés ont montré l'innocuité, l'efficacité et l'acceptabilité de la prise à domicile de misoprostol après administration de mifépristone. (12, 13, 14, 20). De plus amples recherches sont nécessaires afin d'évaluer de façon prospective la détermination clinique de l'âge gestationnel et si l'avortement est complet sans recours à l'échographie, ainsi que la possibilité de l'utilisation de tests de grossesse de faible sensibilité (tests urinaires) pour confirmer que l'avortement est complet. Des études de bonne qualité méthodologique sur la prise en charge de l'avortement incomplet à la suite d'un schéma thérapeutique d'avortement médicamenteux sont également nécessaires, y compris des essais évaluant l'utilité de l'administration de doses répétées de misoprostol.

Sources de soutien : Population Council, Gynuity Health Project, un donateur anonyme

Remerciements : Je tiens à remercier Beverly Winikoff, Batya Elul et Kelly Blanchard pour leurs commentaires perspicaces sur les versions préliminaires précédentes de ce commentaire.

Références

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Ce document doit être cité comme suit : Grossman D. Méthodes médicamenteuses pour l'avortement au cours du premier trimestre de la grossesse : Commentaire de la BSG (dernière révision : 3 septembre 2004). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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