الطرق الطبية من أجل الإجهاض في الأثلوث الأول

تبين أن الطرق الطبية للإجهاض في الأثلوث الأول آمنة وفعالة. إن الأنظمة العلاجية التي تشرك الميفيبريستون أو الميثوتريكسات مع بروستاغلاندين مثل الميزوبروستول أكثر فعالية من البروستاغلاندين وحده.

تعليق مكتبة الصحة الإنجابية كتبه Grossman D

1. ملخص البينة

تبين أن الطرق الطبية للإجهاض في الأثلوث الأول آمنة وفعالة. إن الأنظمة العلاجية التي تشرك الميفيبريستون أو الميثوتريكسات مع بروستاغلاندين مثل الميزوبروستول أكثر فعالية من البروستاغلاندين وحده. في حالة الأنظمة العلاجية التي تشرك الميفيبريستون مع بروستاغلاندين يمكن أن تنقص جرعة الميفيبريستون من 600 ملغ إلى 200 ملغ بدون التأثير على النجاعة؛ في أربع تجارب قارنت جرعة 200 ملغ مع جرعة 600 ملغ من الميفيبريستون كان الاختطار النسبي (RR) للفشل 1.07 مع فاصل ثقة (CI‏) 95% 0.87-1.32. في المشاركة مع الميفيبريستون يبدو أن الميزوبروستول المعطى مهبلياً بجرعة 800 مكغ أكثر فعالية مقارنة مع مضاهئ البروستاغلاندين E1 0.5 ملغ. عندما يستعمل الميفيبريستون مع الميزوبروستول لإنهاء الحمول حتى عمر حملي 63 يوماً يكون الميزوبروستول المعطى مهبلياً أكثر فعالية من المعطى فموياً (تجربتان، RR‏ 4.41 للفشل بالميزوبروستول الفموي مقارنة مع الإعطاء المهبلي، CI‏ 95% 2.32-8.38). لم تكن المعطيات كافية في التحليل التلوي لتقرير أثر العمر الحملي على فعالية الأنظمة العلاجية المختلفة. وجد أن الإعطاء الفموي للميزوبروستول يرتبط بشكل أكثر تواتراً مع الغثيان والإسهال مقارنة مع الإعطاء المهبلي (تجربتان، RR 1.13, 95% CI 1.0–1.25; RR 1.80, 95% CI 1.49–2.18، على الترتيب). بخصوص توقيت إعطاء البروستاغلاندين بعد إعطاء الميفيبريستون في اليوم صفر، أشارت تجربة واحدة إلى أن الميزوبروستول المعطى في اليوم 3 كان أقل فعالية مقارنة مع إعطائه في اليوم 1 (RR للفشل 1.94, 95% CI‏ 1.05–3.58). على أي حال، في التجارب الثلاثة المشمولة في المراجعة (لكن غير المجمعة)، لم يكن هناك فرق في النجاعة عند مقارنة إعطاء البروستاغلاندين في اليوم 3 مع اليوم 2، واليوم 2 مع اليوم 1، واليوم 2 مع اليوم 0.

بنظام الميثوتريكسات - الميزوبروستول المشترك، لم تجد دراسة واحدة قارنت الإعطاء العضلي مع الإعطاء الفموي للميثوتريكسات فرقاً يعتد به إحصائياً في الكفاءة. لم تجد المراجعة أيضاً فرقاً يعتد به في الكفاءة بين إعطاء الميزوبروستول في اليوم 3 مقارنة مع اليوم 5 أو في اليوم 4 مقارنة مع اليوم 5 بعد الميثوتريكسات.

لم تشمل المراجعة تجربتين حديثتين لأنهما نشرتا بعد أن نشرت المراجعة. الدراسة الأولى هي دراسة متعددة الجنسيات لمنظمة الصحة العالمية (1)، للميفيبريستون المشرك مع ثلاثة أنظمة مختلفة للميزوبروستول (a)‏ 800 مكغ مهبلياً في اليوم 3 فقط؛ (b)‏ 800 مكغ مهبلياً في اليوم 3 متبوعة بـ 400 مكغ فموياً مرتين يومياً لسبعة أيام؛ أو (c)‏ 800 مكغ فموياً في اليوم 3 متبوعة بـ 400 مكغ فموياً مرتين يوميا لسبعة أيام؛ n‏=2219. وجدت هذه الدراسة أنه في النساء ذوات الفترات الحملية أكثر أو يساوي 57 يوماً كان اختطار الفشل أعلى في المجموعة c مقارنة مع المجموعة (b‏) (RR 2.8, 95% CI 1.3-5.8)، ولكن لم توجد فروق مهمة إحصائيا في الكفاءة في النساء ذوات الأعمار الحملية أقل من 57 يوماً.

الدراسة الثانية التي لم تشمل في النسخة الحالية من المراجعة هي تجربة معشاة ذات شواهد للميفيبريستون المتبوع إما بالميزوبروستول تحت اللسان أو الفموي (2). كانت جرعة الميفيبريستون 200 ملغ وتلك التي للميزوبروستول800 مكغ معطاة بعد 48 ساعة من الميفيبريستون. شملت الدراسة نساءً ذوات فترات حملية حتى 63 يوماً (n=224). لم يجد المؤلفون فرقا مهما في الكفاءة بين النظامين (تحت اللسان: 98.2%؛ مهبلي: 93.8%)، رغم أن النساء في مجموعة تحت اللسان عانين أكثر بشكل معتد به من الغثيان والإقياء والإسهال والحمى والنوافض. بينما توجد حاجة لبحث أكثر لتقدير الجرعات المثالية للميزوبروستول تحت اللسان فإنه يبدو أن هذا الطريق هو خيار فعال آخر يمكن أن يقدم للنساء، خاصة بناء على البينة التي تشير إلى أن النساء يفضلن غالباً الإعطاء الفموي على الإعطاء المهبلي.

كانت إحدى النتائج التي هدفت هذه المراجعة للتطرق إليها "استياء النساء من الإجراء"، مع أنه في المناقشة ذكر المؤلفون أنه لم يتم تقييم المقبولية بشكل كافٍ في التجارب المحددة.

أشارت تجربة منظمة الصحة العالمية متعددة الجنسيات إلى المعطيات المذكورة سابقاً حول الآثار الجانبية والمقبولية ووجدت أن 85% من المشاركات ذوات نتيجة ناجحة للإجراء سيخترن الإجهاض الطبي مرة ثانية في حال برزت الحاجة إليه (4). وُجدت مقبولية أعلى بشكل معتد به بين الولودات (مقارنة مع عديمات الأولاد) وبين اللواتي نجح الإجراء لديهن (مقارنة مع اللواتي فشل الإجراء لديهن).

قام مراجعان بانتقاء التجارب من أجل الاشتمال من نتائج البحث وباستخراج المعطيات بشكل مستقل. قُيمت التجارب المشمولة بشكل مناسب وكان هناك مسوغ كافٍ لاستبعاد الدراسات التي أهملت. لم يعين دائما موضع الدراسة من أجل التجارب المشمولة والذي كان من الممكن أن يكون مفيداً. تم تحليل المعطيات بشكل مناسب وقُدمت بشكل واضح. وإنه من المفيد بشكل خاص أن المعطيات قُدمت بالنسبة للتجارب حتى عندما لم تكن منهجياتها متشابهة بشكل كاف للسماح بإجراء تحليل مشترك باستعمال طرق التحليل التلوي. تقديم المعطيات مراعٍ للمستخدم بالنسبة لهكذا مراجعة والتي تشمل تجارب عديدة ذات تدخلات وطرق مختلفة.

2. الصلة مع ظروف ضعف الموارد

2.1. حجم المشكلة

يقدر أنه أجري على نطاق العالم في عام 2000 حوالي 27 مليون إجهاضاً قانونياً و19 مليون إجهاضاً مخالفاً للقانون (5). أجري حوالي 95% من الإجهاضات المخالفة للقانون (إجهاضات غير آمنة) في بلدان نامية، وحدثت 99% من الوفيات الناجمة عن هذه الإجهاضات في تلك البلدان أيضاً (5). تكون إتاحة الإجهاض الآمن محدودة في العديد من البلدان النامية بسبب القيود القانونية والعوائق الإدارية للوصول إلى خدمات الإجهاض القانوني والعوائق المالية والافتقار لمقدمي الخدمة المدربين بشكل كافٍ (6،7،8). في أمريكا اللاتينية، تعاني النساء الريفيات ذوات الموارد المالية المحدودة بشكل غير متكافئ من مضاعفات الإجهاض المخالف للقانون (9).

2.2. قابلية تطبيق النتائج

بالرغم من أن أكثرية الدراسات المشمولة في المراجعة أجريت في بلدان متطورة، فإن العديد من الموجودات تكون ذات صلة بالظروف منخفضة الموارد. يشير المؤلفون إلى أن بعض الظروف التي أجريت في ظلها التجارب (مثل الاستعمال الروتيني لفائق الصوت والوصول السهل لمرافق الطوارئ) بالإضافة للتكلفة العالية للميفيبريستون قد تجعل المراجعة أقل قابلية للتطبيق في ظرف منخفض الموارد. وبينما تعتبر هذه المخاوف مشروعة فإن العديد من التجارب غير المعشاة في بلدان نامية والتي شملت مواقع ريفية والتي أجريت في ظروف حيث لم يستعمل فائق الصوت بشكل روتيني قد وثقت مأمونية وكفاءة ومقبولية الإجهاض الطبي باستعمال الميفيبريستون والميزوبروستول (10،11،12،13،14).في معظم هذه الدراسات بالإضافة إلى تلك في المراجعة فإن نسبة متابعة النساء عالية جدا، وتوجد حاجة لمعلومات أكثر حول النتيجة من الظروف منخفضة الموارد حيث قد تكون المتابعة أكثر صعوبة. في الظروف التي لا يتوافر فيها الميفيبريستون فإن مقارنات المراجعة المتعلقة بالميثوتريكسات والبروستاغلاندينات المستخدمة وحدها تكون ذات أهمية خاصة.

2.3. تنفيذ التدخل

حيثما يكون الإجهاض قانونياً من أجل استطباب واحد على الأقل والميفيبريستون والميزوبروستول متوافرين فإنه ينبغي أن يكون من الممكن تأمين الخدمات التي تقدم الإجهاض الطبي في الأثلوث الأول. تبقى التكلفة عائقاً مهماً أمام تأمين الإجهاض الطبي بالميفيبريستون، رغم أن المصانع الآسيوية قد أنقصت بشكل مهم من سعر الدواء. علاوةً على ذلك، ولأن استطبابات استعمال الميفيبريستون محدودة، فإنه يُسجل ويتوافر في عدد ضئيل من البلدان، والتي يكون بضعة منها بلداناً نامية. إن الميثوتريكسات والميزوبروستول يتوافران بشكل أوسع وأقل تكلفة من الميفيبريستون، وفي الظروف حيث يكون الأخير غير متاح، فإنهما يمثلان بدائل آمنة وفعالة ومقبولة. بينما وجدت دراسة واحدة أن الميزوبروستول وحده ترافق مع اختطار مزداد للفشل مقارنة مع الميفيبريستون زائد الميزوبروستول (RR 2.86‏، 95%CI ‏1.07–7.61‏) (15)، فإنه ينبغي التنويه إلى أن الميزوبروستول وحده كان فعالاً بنسبة 88% وأنه لم يترافق بآثار جانبية أو مضاعفات أكثر. حيث يتوافر الميثوتريكسات، فإن إيجاد أن الإعطاء الفموي يبدو فعالاً كالإعطاء العضلي مع آثار جانبية متشابهة هو ذو أهمية خاصة بالنسبة للظروف منخفضة الموارد.

قبل الابتداء بخدمات الإجهاض الطبي فإنه سيكون مطلوباً تدريب مقدمي الخدمات على تقدير عمر الحمل واستعمال الأدوية وتقييم اكتمال الإجهاض وتدبير المضاعفات. على أي حال، فإنه ينبغي أن تكون هذه العوائق التثقيفية أصغرية. في المرافق التي لا تقدم حاليا الإجهاض بالشفط فإنه قد توجد حواجز ثقافية أمام تقديم خدمات الإجهاض من أي نوع، وهذه ستحتاج للتعامل معها بطريقة شاملة. في الدول المتقدمة، فإن مقبولية الإجهاض الطبي من قبل مقدمي الخدمات تكون عالية (16)، (17)، ويبدو أنه من المعقول توقع أن بعض الممارسين على الأقل سيبدؤون بتقديم الخدمات حالما تصبح الأدوية والتدريب متوافرين.

3. البحث

لا تزال عدة أسئلة بحثية بدون إجابة بخصوص الطرق الطبية للإجهاض في الأثلوث الأول. بالنسبة للأنظمة العلاجية التي تشمل الميفيبريستون فإنه توجد حاجة لدراسات مصممة بشكل أكثر جودة لتحديد الجرعة المثالية للميزوبروستول المعطى تحت اللسان (آثار جانبية أكثر) أو بالطريق الشدقي لتصغير الآثار الجانبية مع المحافظة على الكفاءة. سيساعد الحصول على معطيات أكثر تقارن الميزوبروستول الفموي والمهبلي بعد الميفيبريستون بين النساء في أوائل الحمل (≤ 49 أو ≤ 56 يوماً) في توضيح الكفاءة النسبية لهذه الأنظمة العلاجية في هذه الفترة.

وكما تنوه مراجعة كوكرين فإن هناك حاجة لدراسات إضافية تقارن نجاعة أنظمة الميفيبريستون والميثوتريكسات. وجدت تجربة معشاة غير معماة واحدة أن هذه الأنظمة ذات فعالية متكافئة، رغم أن الميثوتريكسات يستغرق وقتاً أطول بشكل معتد به في إكمال عملية الإجهاض (18).

وأيضا كما نوهت المراجعة فإن هناك حاجة لتجارب إضافية حول المقبولية من أجل الفهم الأفضل لتفضيلات النساء، رغم أن هذه التجارب قد لا تشمل إخفاء تخصيص المعالجة. بما أن الإجهاض الطبي القائم على الميفيبريستون يصبح متوافراً أكثر في البلدان النامية مثل الهند وجنوب إفريقيا وتونس وفيتنام فإن المعطيات الأكثر حول استعماله خارج ظروف البحث ستكون حاسمة في إرشاد البرامج في مواقع مشابهة منخفضة الموارد.

حتى يصبح الميفيبريستون متوافراً بتكلفة متيسرة بشكل أوسع فإن هناك حاجة للمزيد من البحث لجعل أنظمة الإجهاض الطبي باستعمال الميثوتريكسات والميزوبروستول وحدهما مثالية، متضمناً دراسات من أجل الاختبار الإضافي للميثوتريكسات الفموي ولتقييم الطرق البديلة لإعطاء الميزوبروستول. وبينما تكون هذه الدراسات أقل صلة بالبلدان التي يتاح فيها الميفيبريستون، فإنها تكون حاسمة لتحسين الخدمات في البلدان النامية التي لا يتاح فيها. يكون إجراء هذه الدراسات صعباً أيضاً في البلدان التي يكون فيها الإجهاض مقيداً قانونياً. وبشكل مشابه، توجد حاجة لتجارب جيدة التصميم لتقييم الطرق الطبية للإجهاض في أواخر الأثلوث الأول (بين الأسابيع الحملية 9 و 12) لزيادة إتاحة الخدمات في المناطق ذات الأعداد القليلة من مقدمي الإجهاض الجراحي.

توجد حاجة لبحث إضافي لتقييم إلى أي مدى يمكن تبسيط أنظمة الإجهاض الطبي -بصرف النظر عن الأدوية المستعملة- من أجل الاستعمال في الظروف منخفضة الموارد. وجدت تجربة معشاة ذات شواهد حديثة أنه يمكن تقصير المدة بين الميفيبريستون والميزوبروستول المهبلي حتى 6-8 ساعات بدون أن تتأثر الكفاءة. وسيرحب بالقيام بدراسات أكثر ذات فواصل زمنية متنوعة -متضمنة الإعطاء الفموي للميزوبروستول-. أظهرت تجارب غير معشاة عديدة مأمونية ونجاعة ومقبولية الاستعمال المنزلي للميزوبروستول بعد الميفيبريستون. (13,12, 20,14). توجد حاجة لأبحاث إضافية من أجل التقييم الاستباقي للتحديد السريري لعمر الحمل واكتمال الإجهاض بدون استعمال فائق الصوت بالإضافة للاستعمال المحتمل لاختبارات الحمل البولية منخفضة الحساسية لإثبات اكتمال الإجهاض. وتوجد حاجة أيضا لدراسات جيدة التصميم لتدبير الإجهاض الناقص بعد أنظمة الإجهاض الطبي متضمنة تجارب لتقييم جدوى تكرار جرعة الميزوبروستول.

مصادر الدعم: مجلس السكان، مشاريع Gynuity للصحة، متبرع مجهول.

شكر وتقدير: أود أن أشكر Beverly Winikoff, Batya Elul and Kelly Blanchard على تعليقاتهم المتبصرة على المسودات الأولية لهذا التعليق.

المراجع

  • von Hertzen H, Honkanen H, Piaggio G, Bartfai G, Erdenetungalag R, Gemzell-Danielsson K, Gopalan S, Horga M, Jerve F, Mittal S, Ngoc NT, Peregoudov A, Prasad RN, Pretnar-Darovec A, Shah RS, Song S, Tang OS, Wu SC. WHO Research Group on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy.. British journal of obstetrics and gynaecology 2003;110 (9):808-818.
  • Tang OS, Chan CC, Ng EH, Lee SW, Ho PC. A prospective, randomized, placebo-controlled trial on the use of mifepristone with sublingual or vaginal misoprostol for medical abortions of less than 9 weeks gestation. Human Reproduction 2003;18 (11):2315-2318.
  • Ho PC, Ngai SW, Liu KL, Wong GC, Lee SW. Vaginal misoprostol compared with oral misoprostol in termination of second-trimester pregnancy. Obstetrics and gynecology 1997;90 (5):735-738.
  • Honkanen H, Piaggio G, Hertzen H, Bartfai G, Erdenetungalag R, Gemzell-Danielsson K, Gopalan S, Horga M, Jerve F, Mittal S, Thi Nhu Ngoc N, Peregoudov A, Prasad RN, Pretnar-Darovec A, Shah RS, Song S, Tang OS, Wu SC. WHO Research Group on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. British journal of obstetrics and gynaecology 2004;111(7):715-725.
  • Unsafe abortion. Global and regional estimates of incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000. Fourth edition. Geneva. World Health Organization;2004.
  • Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva. World Health Organization;2003.
  • Paxman JM, Rizo A, Brown L, Benson J. The clandestine epidemic: the practice of unsafe abortion in Latin America. Studies in family planning 1993;24 (4):205-226.
  • Lara D, Garcia SG, Strickler J, Martínez H, Villanueva L. El acceso al aborto legal de las mujeres embarazadas por violación en la ciudad de México [Access to legal abortion for women pregnant as a result of rape in Mexico City]. Gaceta Médica de México 2003;139 (1):S77-S90.
  • Clandestine abortion: a Latin American reality. New York. The Alan Guttmacher institute;1994.
  • Winikoff B, Sivin I, Coyaji KJ, Cabezas E, Xiao B, Gu S, Du MK, Krishna UR, Eschen A, Ellertson C. Safety, efficacy, and acceptability of medical abortion in China, Cuba, and India: a comparative trial of mifepristone-misoprostol versus surgical abortion. American journal of obstetrics and gynecology 1997;176 (2):431-437.
  • Coyaji K, Elul B, Krishna U, Otiv S, Ambardekar S, Bopardikar A, Raote V, Ellertson C, Winikoff B. Mifepristone-misoprostol abortion: a trial in rural and urban Maharashtra, India. Contraception 2002;66 (1):33-40.
  • Elul B, Hajri S, Ngoc NN, Ellertson C, Slama CB, Pearlman E, Winikoff B. Can women in less-developed countries use a simplified medical abortion regimen. The Lancet 2001;357(9266):1402-1405.
  • Blum J, Hajri S, Chelli H, Mansour FB, Gueddana N, Winikoff B. The medical abortion experiences of married and unmarried women in Tunis, Tunisia.. Contraception 2004;69 (1):63-69.
  • Ngoc NT, Nhan VQ, Blum J, Mai TT, Durocher JM, Winikoff B. Is home-based administration of prostaglandin safe and feasible for medical abortion? Results from a multisite study in Vietnam. British journal of obstetrics and gynaecology 2004;111 (8):814-819.
  • Jain JK, Dutton C, Harwood B, Meckstroth KR, Mishell DR Jr. A prospective randomized, double-blinded, placebo-controlled trial comparing mifepristone and vaginal misoprostol to vaginal misoprostol alone for elective termination of early pregnancy. Human reproduction 2002;17 (6):1477-1482.
  • Harvey SM, Beckman LJ, Satre SJ. Experiences and satisfaction with providing methotrexate-induced abortions among US providers. Journal of the American Medical Women’s Association 2000;55 (3):161-163.
  • Ellertson C, Simonds W, Winikoff B, Springer K, Bagchi D. Providing mifepristone-misoprostol medical abortion: the view from the clinic.. Journal of the American Medical Women’s Association 1999;54 (2):91-96.
  • Wiebe E, Dunn S, Guilbert E, Jacot F, Lugtig L. Comparison of abortions induced by methotrexate or mifepristone followed by misoprostol. Obstetrics and gynecology 2002;99 (5 Pt 1):813-819.
  • Creinin MD, Fox MC, Teal S, Chen A, Schaff EA, Meyn LA. MOD Study Trial Group. A randomized comparison of misoprostol 6 to 8 hours versus 24 hours after mifepristone for abortion. Obstetrics and gynecology 2004;103 (5 Pt 1):851-859.
  • Schaff EA, Stadalius LS, Eisinger SH, Franks P. Vaginal misoprostol administered at home after mifepristone (RU486) for abortion. Journal of family practice 1997;44 (4):353-360.

يجب أن تقتبس هذه الوثيقة كـ: Grossman D. الطرق الطبية من أجل الإجهاض في الأثلوث الأول: تعليق مكتبة الصحة الإنجابية (التنقيح الأخير: 3 أيلول / سبتمبر 2004). مكتبة الصحة الإنجابية لمنظمة الصحة العالمية؛ جنيف: منظمة الصحة العالمية.

شارك