孕中期手术与药物流产比较

对于中期妊娠的人工流产来说,扩宫颈与清宫术优于药物流产法。 然而,安全实施该方法必须经过专门培训和不断实践。 在得不到具备必要技能和有经验医务人员的地区,药物流产法可能更合适。

RHL评论 由Cheng L撰写

1. 证据总结

该评价(1)旨在对孕中期的手术与药物流产的效果、副反应、不良事件以及可接受性进行比较。 纳入对≥13 孕周的手术流产法与药物流产法进行比较的随机对照试验。 作者利用PubMed、EMBASE、POPLINE以及Cochrane对照试验中心注册资料库(CENTRAL)确定试验。 他们还对查到的研究的参考文献目录、相关综述/评价文章、书籍的章节会议论文集进行检索,以查找更多的、以往未发现的研究。 作者还与该领域专家接触,以得到其它已发表和未发表研究的信息。

仅有两项研究符合该评价的纳入标准。 一项研究对扩宫颈和清宫术(D&E)(简称扩清术)与羊膜腔内滴注前列腺素F2α进行比较。 第二项研究对 D&E 与用口服米非司酮(200 毫克)和米索前列醇(800 微克阴道用药,以后每三小时口服400 微克)引产进行比较。 与前列腺素滴注相比,D&E 的次要并发症(作者定义为“不需输血的出血、发热性疾病、宫颈-阴道损伤和前列腺素反应”)的综合发生率较低[比值比 (OR) 0.17;95% 可信区间 (CI) 0.04–0.65],次要和重要并发症的总数同样较低(OR 0.12; 95% CI 0.03–0.46)。 D&E的不良事件的妇女数也低于应用米非司酮与米索前列醇的妇女(OR 0.06; 95% CI 0.01–0.76)。 尽管米非司酮和米索前列醇治疗妇女所报告的疼痛明显多于应用D&E的妇女,但两组的效果和可接受性相同。 在这两项试验中,随机分配到D&E 的对象均较少需要在医院过夜。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

全世界每年大约二亿零五百万次妊娠的三分之一以上为意外妊娠,其中大约20%以人工流产告终。 绝大多数人工流产(90%)是在妊娠早期期间进行的。 妊娠中期(也称之为孕中期)为怀孕第13周到28周期间。 其又细分为“早期”(13周至20周间)与“晚期”(20周至28周间)。 全世界的总人工流产的10-15%发生在妊娠中期。 总的说,流产所有重要并发症的三分之二是由于妊娠中期流产而引起的(3)。

在过去三十年里,从有效性、安全性(低并发症风险)、简化操作技术和可接受性等方面改进流产技术的努力从未停止过。 关于妊娠中期流产的最佳方法一直在争论着(4)。 重要的是要确定哪种是最佳方法,因为妊娠中期进行的流产在流产相关疾病与死亡中占有的比例过高(3)。 D&E 流产的总死亡风险比孕早期子宫吸刮术高十倍(5),并且随着孕龄的增长,死亡风险逐渐增加(6)。 任何为降低该手术死亡率和发病率的努力,都将为进行该手术的妇女的生活质量带来明显益处。

2.2. 结果的适用性

该评价发现D&E优于所研究的两种药物流产法(前列腺素 F2α羊膜腔内滴注及米非司酮与米索前列醇复方应用)。 然而,应该指出,为安全操作 D&E 保健服务人员需经过专门培训并有足够负荷例数的手术以保持其技术熟练。 英国皇家妇产科学院颁布的指南建议,没有经验的医务人员采取药物流产方法(7)。 在中国,常常缺乏妊娠中期流产手术法所需的设施与设备。 在这种情况下,药物流产可能更容易实施。 而且,药物流产可由中级保健服务人员实施,而不用有经验的外科医生。 因此,该评价在资源贫乏地区可能不太适用。

世界各地D&E和药物流产法的应用情况不同。 例如,美国≥13孕周时进行的流产,96%应用D&E,而在英格兰和威尔士应用该方法的流产为75%(8,9)。 相反,在中国、芬兰和瑞典,差不多所有妊娠中期的流产均采取药物法。 在中国,应用米非司酮和米索前列醇人工流产终止10-16周妊娠,以及乳酸依沙丫啶(利凡诺)羊膜内用药终止>16周妊娠是临床实践的常规方法(10, 11)。 在现代流产疗法中,不使用前列腺素F2α羊膜内滴注技术来终止中期妊娠(12)。

2.3. 干预的实施

在世界许多地区,D&E 是终止超过13周妊娠的标准方法。 传统吸宫法被认为是适用于妊娠12到15孕周的方法,而 D&E 则被认为当由有一定经验的专业医务人员操作时,是终止15孕周以上妊娠的安全而有效的选择(7)。 妊娠中期应用 D&E 较常发生宫颈损伤。 因此,术前宫颈催熟被用于减少宫颈相关并发症。 尽管该评价发现 D&E 终止中期妊娠的安全性和效果优于药物法,但部分医务人员发现在中孕晚期,进行该手术使患者非常痛苦(12)。

皇家妇产科学院提议先用米非司酮,然后再用前列腺素进行药物流产是中期妊娠流产的安全而有效的方法(7)。 业已证实,在用米非司酮36-48小时后加用前列腺素可提高成功率,缩短诱导至流产的间期,并减少中期流产需要的前列腺素用量(13,14)。 尽管较多妇女喜欢口服给药,但最近证实通过阴道或舌下进行米索前列醇给药较之米非司酮预治疗后口服米索前列醇更有效。 在不易得到米非司酮的地区,可以不用米非司酮预治疗,应用舌下或阴道米索前列醇给药作为替代方案(12)。 在妊娠中期药物流产后,不需要常规进行手术清宫。 仅在有临床证据表明流产不完全时,才应用手术清宫(12)。 药物流产的胃肠道副反应(恶心、呕吐和腹泻)、子宫收缩性疼痛和发烧(> 38º C)较常见,但并不严重。 药物终止中期妊娠很少发生子宫破裂,但医务人员应对该危险有一定认识(15)。

在缺乏必要设施和受过培训的工作人员的情况下,要实施该评价的发现是困难的。 这种情况下,药物流产法可能更适用。

3. 研究

仅有两项研究符合该评价的纳入标准。 两项试验均在美国进行,研究对象数较少。 尚无发展中国家,如中国、印度和越南的循证数据,而这些国家的妊娠中期流产比发达国家要高。 有必要在这些国家开展有足够把握度的试验,对目前使用的终止中期妊娠的药物(米非司酮合并米索前列醇、通过阴道或舌下进行米索前列醇给药以及乳酸依沙吖啶羊膜腔内用药)和手术方法进行比较。

参考文献

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本文的引用应为: Cheng L. 孕中期手术与药物流产比较: RHL评论(最新修订: 2008年11月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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