Méthodes chirurgicales ou médicamenteuses d'interruption de grossesse au cours du deuxième trimestre

Pour l'avortement provoqué au cours du deuxième trimestre de grossesse, la technique de dilatation et évacuation est supérieure aux méthodes médicamenteuses. Une formation spécialisée et une pratique régulière sont toutefois nécessaires pour utiliser cette méthode en toute sécurité. En l'absence de praticiens possédant les compétences et l'expérience requises, les méthodes médicamenteuses pourraient s'avérer plus appropriées.

Commentaire de la BSG par Cheng L

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

L'objectif de cette analyse (1) était de comparer l'efficacité, les effets secondaires, les événements indésirables, et l'acceptabilité des méthodes chirurgicales et médicamenteuses d'induction de l'avortement au cours du deuxième trimestre de la grossesse. Les essais comparatifs randomisés comparant une méthode chirurgicale à une méthode médicamenteuse d'induction de l'avortement à ≥ 13 semaines d'âge gestationnel ont été inclus. Les auteurs ont identifié les essais à partir de Pub Med, EMBASE, POPLINE et du Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Les listes bibliographiques des études identifiées, des articles d'analyses documentaires, des chapitres d'ouvrages et des actes de conférences pertinents ont également été examinées afin de localiser d'autres études non répertoriées auparavant. Les auteurs ont aussi contacté des experts travaillant dans le domaine en vue d'obtenir des informations sur d'autres études publiées ou non.

Deux études seulement remplissaient les critères d'inclusion dans l'analyse. La première comparait la dilatation et l'évacuation à l'instillation intra-amniotique de prostaglandine F2α. La seconde comparait la dilatation et l'évacuation à l'induction par mifépristone (200 mg par voie orale) et misoprostol (800 µg par voie vaginale puis 400 µg par voie orale toutes les trois heures). L'incidence combinée des complications mineures (définies par les auteurs comme « une hémorragie ne nécessitant pas de transfusion, la morbidité fébrile, un traumatisme cervico-vaginal et une réaction à la prostaglandine ») était inférieure en cas de dilatation et évacuation qu'en cas d'instillation de prostaglandine (odds ratio (OR) = 0,17 [intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0,04-0,65]), tout comme le nombre total de complications mineures et majeures (OR = 0,12 [IC95 : 0,03-0,46]). Le nombre de femmes présentant des événements indésirables était également inférieur en cas de dilatation et d'évacuation qu'en cas d'administration de mifépristone et de misoprostol (OR = 0,06 [IC95 : 0,01-0,76]). Bien que les femmes traitées par mifépristone et misoprostol aient signalé significativement plus de douleurs que celles ayant une dilatation et évacuation, l'efficacité et l'acceptabilité de ces méthodes étaient identiques dans les deux groupes. Dans les deux essais, le nombre de patientes nécessitant une hospitalisation jusqu'au lendemain était plus faible dans le groupe ayant eu une dilatation et évacuation.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Plus d'un tiers des près de 205 millions de grossesses enregistrées chaque année dans le monde ne sont pas désirées, et environ 20 % d'entre elles se soldent par un avortement provoqué (2). La grande majorité (90 %) de ces avortements a lieu au cours du premier trimestre de la grossesse. Le deuxième trimestre est la période comprise entre la treizième et la vingt-huitième semaine d'âge gestationnel. Il est divisé en deux périodes : la première période « précoce » (entre 13 et 20 semaines) et la seconde période « tardive » (entre 20 et 28 semaines). Entre 10 et 15 % des avortements provoqués dans le monde ont lieu au cours du deuxième trimestre. Dans l'ensemble, deux tiers des complications majeures des avortements sont attribuables aux actes pratiqués au cours du deuxième trimestre (3).

Des efforts permanents ont été engagés ces 30 dernières années afin d'améliorer l'efficacité, l'innocuité (en réduisant le risque de complication), la facilité technique de l'acte et l'acceptabilité des méthodes d'avortement. Cependant, la méthode optimale d'avortement au cours du deuxième trimestre fait toujours débat (4). Il est important de déterminer la meilleure méthode à utiliser car les avortements pratiqués au cours du deuxième trimestre sont responsables d'un pourcentage démesuré de la morbidité et de la mortalité liées aux avortements (3). Le risque global de décès est 10 fois plus élevé en cas d'avortement par dilatation et évacuation qu'en cas de curetage par aspiration au cours du premier trimestre (5), et le risque de mortalité augmente progressivement avec l'âge gestationnel (6). Toute tentative visant à réduire la mortalité et la morbidité liées à cet acte peut avoir des effets bénéfiques significatifs sur la qualité de vie des femmes qui subissent cette intervention.

2.2. Applicabilité des résultats

Dans la présente analyse, la technique de dilatation et évacuation s'est avérée supérieure aux deux méthodes médicamenteuses étudiées (l'instillation intra-amniotique de prostaglandine F2α, d'une part, et une association de mifépristone et de misoprostol, d'autre part). Il convient toutefois de souligner que pour pratiquer une dilatation et évacuation en toute sécurité, les prestataires de soins doivent avoir suivi une formation spécialisée et pratiquer un nombre approprié d'interventions pour maintenir leurs compétences à niveau. Dans ses lignes directrices, le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists du Royaume-Uni recommande aux professionnels inexpérimentés d'utiliser les méthodes médicamenteuses (7). En Chine, les infrastructures et l'équipement nécessaires à la méthode chirurgicale d'avortement au cours du deuxième trimestre font souvent défaut. Dans de telles conditions, l'avortement médicamenteux pourrait être plus facile. Ce dernier peut en outre être pratiqué par un prestataire de soins de niveau intermédiaire et ne requiert pas forcément l'intervention d'un chirurgien expérimenté. Par conséquent, les résultats de cette analyse pourraient s'avérer moins applicables dans les milieux défavorisés.

L'utilisation des méthodes médicamenteuses ou par dilatation et évacuation varient d'une région du monde à l'autre. Par exemple, la technique de dilatation et évacuation est utilisée pour 96 % des avortements pratiqués à ≥ 13 semaines d'âge gestationnel aux États-Unis et pour 75 % de ces avortements en Angleterre et au Pays de Galles (8, 9). En revanche, en Chine, en Finlande et en Suède, quasiment tous les avortements au cours du deuxième trimestre utilisent des méthodes médicamenteuses. L'induction par mifépristone et misoprostol pour les interruptions grossesse pratiquées entre 10 et 16 semaines d'âge gestationnel et l'administration intra-amniotique de lactate d'éthacridine (Rivanol) pour les interruptions de grossesse praitquées à > 16 semaines d'âge gestationnel sont des méthodes couramment employées dans la pratique clinique en Chine (10, 11). Les techniques d'instillation intra-amniotique de prostaglandine F2α pour l'interruption de grossesse au cours du deuxième trimestre ne sont pas utilisées dans les pratiques modernes en matière d'avortement (12).

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

La technique de dilatation et évacuation est la méthode standard d'interruption de grossesse après 13 semaines d'âge gestationnel dans de nombreuses régions du monde. La méthode conventionnelle d'aspiration est considérée appropriée pour les grossesses d'âge gestationnel compris entre 12 et 15 semaines alors que la technique de dilatation et évacuation est jugée sans danger et efficace pour les grossesses de plus de 15 semaines d'âge gestationnel lorsqu'elle est pratiquée par des spécialistes possédant l'expérience requise (7). Les lésions cervicales sont plus fréquentes en cas de dilatation et évacuation au cours du deuxième trimestre. On utilise par conséquent une préparation cervicale préopératoire en vue de réduire les complications liées au col utérin. Bien que l'innocuité et l'efficacité de la technique de dilatation et évaluation pour l'interruption de grossesse au cours du deuxième trimestre aient été montrées comme étant supérieures aux méthodes médicamenteuses dans cette analyse, certains praticiens trouvent cette intervention très pénible à pratiquer à un stade avancé de la grossesse (12).

Le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists recommande l'avortement médicamenteux par mifépristone suivie d'une prostaglandine comme méthode sans danger et efficace d'avortement au cours du deuxième trimestre (7). Il a été établi qu'un traitement préalable par mifépristone 36 à 48 heures avant l'administration de la prostaglandine peut augmenter les chances de réussite, raccourcir le délai entre induction et avortement et réduire la quantité de prostaglandine nécessaire pour l'avortement au cours du deuxième trimestre (13, 14). Récemment, il a été montré que le misoprostol administré par voie vaginale ou sublinguale est plus efficace que le misoprostol par voie orale après traitement préalable par mifépristone, bien que plus de femmes préféraient la voie orale. Dans les zones où la mifépristone n'est pas disponible, le misoprostol par voie sublinguale ou vaginale, sans traitement préalable par mifépristone, pourrait constituer une autre possibilité de schéma thérapeutique (12). L'évacuation utérine chirurgicale systématique n'est pas nécessaire après un avortement médicamenteux au cours du deuxième trimestre. Elle ne devrait être pratiquée qu'en cas de preuves cliniques d'avortement incomplet (12). Les effets indésirables gastro-intestinaux (nausées, vomissements et diarrhée), les contractions utérines douloureuses et la fièvre (> 38º C) sont fréquents mais pas graves en cas d'avortement médicamenteux. La rupture utérine survient rarement en cas d'interruption médicamenteuse de la grossesse au cours du deuxième trimestre, mais les prestataires de soins doivent être conscients de ce risque (15).

La mise en œuvre des résultats de cette analyse serait difficile dans les milieux ne disposant pas des infrastructures nécessaires ni de personnel qualifié. Dans ces milieux, les méthodes médicamenteuses pourraient s'avérer plus appropriées.

3. RECHERCHE

Deux études seulement remplissaient les critères d'inclusion dans l'analyse. Toutes deux ont été réalisées aux États-Unis et portaient sur un faible nombre de participants. On ne dispose d'aucune donnée fondée sur les preuves de pays en voie de développement comme la Chine, l'Inde et le Viêt-Nam où les avortements au cours du deuxième trimestre de la grossesse sont plus fréquents que dans les pays développés. La réalisation d'essais ayant une puissance suffisante est nécessaire dans ces milieux afin de comparer les méthodes médicamenteuses (mifépristone associée au misoprostol, misoprostol administré par voie vaginale ou sublinguale et administration intra-amniotique de lactate d'éthacridine) et chirurgicales d'avortement utilisées actuellement pour les interruptions de grossesse au cours du deuxième trimestre.

Références

  • Lohr PA, Hayes JL, Gemzell-Danielsson K. Surgical versus medical methods for second trimester induced abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 1. Art. No.: CD006714; DOI: 10.1002/14651858.CD006714.pub2.
  • Facts on induced abortion worldwide. New York: The Guttmacher Institute; 2007.
  • Medical methods for termination of pregnancy. Geneva: World Health Organization; 1997 (WHO Technical Report Series No. 871).
  • Siebert JR, Kapur RP, Resta RG, Luthy D. Methods for induced abortion [letter]. Obstetrics and Gynecology 2005;105:221.
  • Lawson HW, Frye A, Atrash HK, Smith JC, Shulman HB, Ramick M. Abortion mortality, United States, 1972 through 1987. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1994;171:1365-1372.
  • Grimes DA. Second-trimester abortion in the United States. Family Planning Perspectives 1984;16:260-266.
  • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting induced abortion. London: RCOG Press; 2004.
  • Strauss LT, Herndon J, Chang J, Parker WY, Bowens SV, Berg CJ. Abortion surveillance – United States, 2002. Morbidity and Mortality Weekly Report 2005;54:1-31.
  • Abortion statistics, England and Wales: 2005. London: Department of Health; 2006 (Statistical Bulletin 2006/01; July 4 2006).
  • Guideline for medical abortion for 10–16 weeks of gestation. Shanghai: Shanghai Public Health Bureau; 1999.
  • Family planning guideline. Beijing: China Family Planning Association; 2005.
  • Lalitkumar S, Bygdeman M and Gemzell-Danielsson K. Mid-trimester induced abortion: a review. Human Reproduction Update 2007;13:37–52.
  • Thong KL and Baird DT. A study of gemeprost alone, dilapan or mifepristone in combination with gemeprost for the termination of second trimester pregnancy. Contraception 1992;46:11-17.
  • Ho PC, Tsang SS and Ma HK. Reducing the induction to abortion interval in termination of second trimester pregnancies: a comparison of mifepristone with laminaria tent. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1995;102:648-651.
  • Phillips K, Berry C, Mathers AM. Uterine rupture during second trimester termination of pregnancy using mifepristone and a prostaglandin. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 1996;65:175-176.

Ce document doit être cité comme suit : Cheng L. Méthodes chirurgicales ou médicamenteuses d'interruption de grossesse au cours du deuxième trimestre : Commentaire de la BSG (dernière révision : 1er novembre 2008). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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