Métodos quirúrgicos versus métodos médicos para la inducción del aborto en el segundo trimestre

Para la inducción del aborto en el segundo trimestre, la dilatación y evacuación es superior a los métodos médicos de aborto. Sin embargo, para realizar este método de manera segura, los médicos necesitan capacitación especializada y práctica constante. Donde no se disponga de médicos con las destrezas y experiencia adecuadas, posiblemente sean más apropiados los métodos médicos.

Comentario de la BSR por Cheng L

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Esta revisión tuvo como objetivo (1) comparar la eficacia, los efectos secundarios, los eventos adversos y la aceptación de los métodos quirúrgicos y los métodos médicos de inducción del aborto en el segundo trimestre de embarazo. Se incluyeron los estudios clínicos controlados aleatorizados que comparaban cualquier método quirúrgico con cualquier método médico de aborto a las 13 o más semanas de gestación. Los autores identificaron estudios clínicos mediante búsquedas en PubMed, EMBASE, POPLINE y el Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL). También realizaron búsquedas en las listas de referencias de los estudios identificados, artículos de revisión relevantes, capítulos de libros y actas de congresos para obtener estudios adicionales no identificados previamente. Los autores también establecieron contacto con expertos en el tema a fin de obtener información sobre otras investigaciones publicadas y sin publicar.

Solamente dos estudios cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión. Uno había comparado la dilatación y evacuación (D&E) con la administración intraamniótica de prostaglandina F2α. El otro estudio comparó la dilatación y evacuación con la inducción con mifepristona oral (200 mg) y misoprostol (800 µg por vía vaginal seguido de 400 µg por vía oral cada 3 horas). La incidencia combinada de complicaciones leves (que los autores definieron como "hemorragia sin necesidad de transfusión, morbilidad febril, traumatismo cervicovaginal y reacción a la prostaglandina") fue menor en el grupo de dilatación y evacuación comparado con el de administración de prostaglandina (odds ratio [OR] 0.17, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.04 a 0.65] como también lo fue el número total de complicaciones graves y leves (OR 0.12, IC 95%: 0.03 a 0.46). El número de mujeres que presentaron eventos adversos también fue inferior en el grupo de dilatación y evacuación que en el de mifepristona y misoprostol (OR 0.06, IC 95%: 0.01 a 0.76). Si bien las mujeres que recibieron tratamiento con mifepristona y misoprostol informaron un dolor considerablemente mayor que las que se sometieron a dilatación y evacuación, la eficacia y aceptación fue la misma en ambos grupos. En ambos estudios clínicos, hubo menos mujeres asignadas a la dilatación y evacuación que necesitaron hospitalización nocturna.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Más de un tercio de los aproximadamente 205 millones de embarazos que ocurren anualmente en todo el mundo no son deseados, y cerca del 20% de ellos terminan en aborto inducido (2). La mayor parte (90%) de estos abortos se producen durante el primer trimestre del embarazo. El segundo trimestre de embarazo es el período comprendido entre la semana 13 y la 28 de gestación. Se divide en un "período temprano" (entre la semana 13 y la 20) y un "período tardío" (entre la semana 20 y la 28). En todo el mundo, entre el 10% y el 15% de todos los abortos inducidos se producen durante el segundo trimestre. En general, dos tercios de todas las complicaciones graves de los abortos se pueden atribuir a aquellos que se realizan en el segundo trimestre (3).

Durante los últimos 30 años, se ha intentado constantemente mejorar las tecnologías para el aborto en relación con su efectividad, seguridad (menor riesgo de complicaciones), facilidad técnica de uso y aceptación. Cuál es el método óptimo para el aborto en el segundo trimestre sigue siendo un tema de debate (4). Es importante determinar cuál es el mejor método porque los abortos realizados en el segundo trimestre representan una cantidad desproporcionada de morbimortalidad relacionada con el aborto (3). El riesgo global de muerte es 10 veces mayor con el aborto mediante dilatación y evacuación que con el legrado con aspiración en el primer trimestre (5), y el riesgo de mortalidad aumenta progresivamente con el avance de la edad gestacional (6). Cualquier intento de reducir la morbimortalidad en este procedimiento puede acarrear importantes beneficios para la calidad de vida de las mujeres que se sometan a él.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

En esta revisión, la dilatación y evacuación demostró ser superior a los dos métodos médicos estudiados (administración intraamniótica de prostaglandina F2α y una combinación de mifepristona y misoprostol). Sin embargo, cabe destacar que para realizar la evacuación y dilatación de manera segura es necesario que los prestadores de salud reciban capacitación especializada y atiendan un número de casos adecuado a fin de mantener sus destrezas. En las pautas publicadas por el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos del Reino Unido (United Kingdom Royal College of Obstetricians and Gynaecologists), se recomienda que los prestadores sin experiencia empleen métodos médicos (7). Por lo general, China carece de las instalaciones y los equipos necesarios para el método quirúrgico del aborto en el segundo trimestre. En lugares como este, puede ser más sencillo realizar abortos médicos. Además, los abortos médicos pueden ser realizados por prestadores de salud de nivel medio en lugar de cirujanos con experiencia. Por lo tanto, es probable que los hallazgos de esta revisión sean menos extrapolables a lugares de escasos recursos.

El uso de dilatación y evacuación y de métodos médicos varía en diferentes partes del mundo. Por ejemplo, la dilatación y evacuación se utiliza para el 96% de los abortos realizados a la 13 o más semanas de gestación en EE.UU. y para el 75% de los abortos en Inglaterra y Gales (8, 9). En contraposición, en China, Finlandia y Suecia, prácticamente todos los abortos en el segundo trimestre se realizan mediante métodos médicos. La inducción con mifepristona y misoprostol para la interrupción del embarazo entre la semana 10 y la 16 de gestación, y la administración intraamniótica de lactato de etacridina (Rivanol) para la interrupción del embarazo a las 16 o más semanas de gestación son métodos de rutina en la práctica clínica en China (10, 11). Las técnicas de administración intraamnióticica de prostaglandina F2α para la interrupción del embarazo en el segundo trimestre no se utilizan en la atención moderna del aborto (12).

2.3. Implementación de la intervención

En muchas partes del mundo, la dilatación y evacuación es el método estándar para la interrupción de embarazos de más de 13 semanas de gestación. El método de aspiración convencional se considera adecuado para embarazos de 12 a 15 semanas de gestación, mientras que la dilatación y evacuación se considera una opción segura y efectiva para embarazos de más de 15 semanas de gestación si el procedimiento es realizado por médicos especialistas con la experiencia adecuada (7). La lesión en el cuello uterino es más frecuente con la dilatación y evacuación en el segundo trimestre. Por lo tanto, se utiliza la preparación cervical preoperatoria para reducir las complicaciones relacionadas con el cuello uterino. Si bien en esta revisión se demostró que la dilatación y evacuación para la interrupción del embarazo en el segundo trimestre es superior a los métodos médicos en cuanto a la seguridad y la eficacia, a algunos médicos les perturba realizar este procedimiento en un estadio avanzado de gestación (12).

El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos del Reino Unido recomienda el aborto médico con mifepristona seguida de prostaglandina como un método seguro y efectivo para el aborto en el segundo trimestre (7). Se ha determinado que un tratamiento previo con mifepristona de 36 a 48 horas antes de la administración de prostaglandina puede aumentar la tasa de éxito, acortar el intervalo entre la inducción y el aborto, y reducir la cantidad de prostaglandina necesaria en el aborto en el segundo trimestre (13, 14). Recientemente, se ha demostrado que la administración de misoprostol por vía vaginal o sublingual es más efectiva que el misoprostol oral después del tratamiento previo con mifepristona, aunque más mujeres prefirieron la vía oral. En los lugares que no disponen de mifepristona, la administración de misoprostol por vía sublingual o vaginal sin tratamiento previo con mifepristona puede utilizarse como un régimen alternativo (12). Después del aborto médico en el segundo trimestre, la evacuación quirúrgica del útero de rutina no es necesaria. Sólo debe realizarse en caso de que haya evidencia clínica de que el aborto está incompleto (12). El aborto médico puede producir efectos secundarios gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea), contracciones uterinas dolorosas y fiebre (más de 38º C), que son frecuentes pero no graves. Si bien la rotura uterina ocurre pocas veces con los métodos médicos de interrupción del embarazo en el segundo trimestre, los prestadores deben ser conscientes de este riesgo (15).

La implementación de los hallazgos de esta revisión sería difícil en lugares sin instalaciones adecuadas ni personal capacitado. En estos lugares, es posible que los métodos médicos sean más adecuados.

3. INVESTIGACIÓN

Solamente dos estudios cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión. Ambos se realizaron en EE.UU. e incluyeron un número reducido de participantes. No hay datos basados en la evidencia de países en vías de desarrollo, como China, India y Vietnam, donde se producen más abortos en el segundo trimestre que en los países desarrollados. Se necesitan estudios clínicos de estos lugares que tengan la potencia estadística adecuada para comparar los métodos médicos (mifepristona combinada con misoprostol, misoprostol administrado por vía vaginal o sublingual, y administración intraamniótica de lactato de etacridina) con los métodos quirúrgicos utilizados actualmente para la interrupción de embarazos en el segundo trimestre.

Referencias

  • Lohr PA, Hayes JL, Gemzell-Danielsson K. Surgical versus medical methods for second trimester induced abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 1. Art. No.: CD006714; DOI: 10.1002/14651858.CD006714.pub2.
  • Facts on induced abortion worldwide. New York: The Guttmacher Institute; 2007.
  • Medical methods for termination of pregnancy. Geneva: World Health Organization; 1997 (WHO Technical Report Series No. 871).
  • Siebert JR, Kapur RP, Resta RG, Luthy D. Methods for induced abortion [letter]. Obstetrics and Gynecology 2005;105:221.
  • Lawson HW, Frye A, Atrash HK, Smith JC, Shulman HB, Ramick M. Abortion mortality, United States, 1972 through 1987. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1994;171:1365-1372.
  • Grimes DA. Second-trimester abortion in the United States. Family Planning Perspectives 1984;16:260-266.
  • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting induced abortion. London: RCOG Press; 2004.
  • Strauss LT, Herndon J, Chang J, Parker WY, Bowens SV, Berg CJ. Abortion surveillance – United States, 2002. Morbidity and Mortality Weekly Report 2005;54:1-31.
  • Abortion statistics, England and Wales: 2005. London: Department of Health; 2006 (Statistical Bulletin 2006/01; July 4 2006).
  • Guideline for medical abortion for 10–16 weeks of gestation. Shanghai: Shanghai Public Health Bureau; 1999.
  • Family planning guideline. Beijing: China Family Planning Association; 2005.
  • Lalitkumar S, Bygdeman M and Gemzell-Danielsson K. Mid-trimester induced abortion: a review. Human Reproduction Update 2007;13:37–52.
  • Thong KL and Baird DT. A study of gemeprost alone, dilapan or mifepristone in combination with gemeprost for the termination of second trimester pregnancy. Contraception 1992;46:11-17.
  • Ho PC, Tsang SS and Ma HK. Reducing the induction to abortion interval in termination of second trimester pregnancies: a comparison of mifepristone with laminaria tent. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1995;102:648-651.
  • Phillips K, Berry C, Mathers AM. Uterine rupture during second trimester termination of pregnancy using mifepristone and a prostaglandin. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 1996;65:175-176.

Este documento debería citarse como: Cheng L. Métodos quirúrgicos versus métodos médicos para la inducción del aborto en el segundo trimestre: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de noviembre de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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