早孕手术流产的疼痛控制

该评价的发现是基于对各种干预进行评估的小规模研究。 它们表明清醒镇静、全身麻醉以及一些非药物干预可能是安全的,并有助于减少手术和术后疼痛,患者对这些干预评级为满意。 现有的对宫颈旁阻滞该技术的几个方面的研究,所获得的这些数据尚不足以显示可推荐其应用。

RHL评论 由Cheng L撰写

1. 前言

据世界卫生组织估计,全世界每年大约发生四千二百万次流产(1)。 几乎90%的流产是在早孕期,即14孕周前的进行的(2)。 手术流产的方法有两种: 真空抽吸术与扩张宫颈和清宫术。 当由经过培训的医疗健康保健人员在卫生条件下使用适合的器械和正确的技术进行流产时,早孕的手术流产是一种安全的手术方法(2)。 然而,与任何其它手术方法一样,真空抽吸术与扩张宫颈和清宫术都会引起疼痛,因而必须采取控制疼痛的措施。 该评价力图对早孕手术流产(14孕周)前或术中采取的药物控制疼痛和非药物控制疼痛方法对疼痛感觉、满意度、副作用和安全性进行比较(3)。

2.   评价方法

该评价搜索可利用的随机对照试验,这些试验比较早孕手术流产时不同控制疼痛方法对患者疼痛感觉的效果,治疗满意度、副作用及其安全性。 评价作者对纳入试验的数据进行恰如其分地分析。 试验的检索是全面的,纳入试验的质量评估是充分的,数据用表格和文字表达清晰。

3. 评价的结果

该评价纳入四十项随机对照试验,共含5131名研究对象。 由于干预种类非常多,每项研究的对象人数较少以及结果呈现异质性,因而多数情况下无法合并数据以再进行Meta分析,致使结果缺少说服力。 作者将获得的试验分为以下七组进行比较。

局部麻醉

十项探讨局部麻醉应用的研究(含1527名研究对象)符合纳入标准。 数据不足以证明子宫颈旁阻滞(PCB)与不用PCB或与抑菌生理盐水相比较,有明显效益。 在使用PCB深注射时[加权均数差 (WMD) −1.64, 95% 可信区间(CI) −3.21 - −0.08;WMD −1.00, 95% CI −1.09 - −0.91],以及增加 4% 利多卡因宫内注入时(扩张宫颈与抽吸分别为WMD −2.0 95% CI −3.29 - −0.71;WMD −2.8 95% CI −3.95 - −1.65)扩张宫颈和抽吸时的疼痛分数(大多数研究用视觉类比量表测定)有改善。PCB 后等待3分钟使扩张宫颈引起的疼痛减轻,但不减轻抽吸引起的疼痛。

PCB术前用药

三项研究含434名研究对象,探讨不同药物(口服给药)术前用药的效果: 布洛芬600毫克,安定1毫克或萘普生钠550毫克,然后用1%利多卡因20毫升进行子宫颈旁阻滞(PCB)。 PCB辅以布洛芬或萘普生钠使术中和术后疼痛轻度降低。

止痛

一项含100名妇女的研究对止痛药(双氯芬酸钠50 mg术前4小时给药)加上促宫颈成熟药物(200微克米索前列醇)组合与单纯米索前列醇进行比较。 研究未发现两组间在控制疼痛效果或该控制疼痛方法的可接受性方面有任何差别。

清醒镇静

含274名研究对象的三项小的研究清醒镇静。 在PCB中加入安定与芬太尼进行清醒状态下静脉注射镇静用以减轻手术疼痛。

全身麻醉

共14项研究(含1812名研究对象)参加全身麻醉研究。 有四项研究对氟烷、安氟醚和三氯乙烯与各种镇静剂/安眠药进行比较。 十项研究含异丙酚,九项研究含巴比妥酸盐(5美索比妥 ),五项含硫喷妥钠,四项含氯胺酮,三项含苯二氮米诺达以及一项含依托咪酯。 与全身麻醉相比,清醒镇静使术中与术后疼痛增加 [扩张宫颈与清宫术和真空抽吸术分别为Peto比值比 (OR) 14.77,95% CI 4.91 - 44.38;和 Peto OR 7.47, 95% CI 2.2 - 25.36,以及术后 WMD -1.00, 95% CI -1.77 至 -0.23]。 吸入麻醉药使失血量增加。

术前给药全身麻醉

七项研究研讨术前用各种镇痛药(选择性或非选择性COX抑制剂或阿片类药物)对全身麻醉后术后疼痛的影响。COX 2抑制剂依托昔布,非选择性COX抑制剂氯诺昔康,双氯芬酸和酮咯酸,以及阿片样物质纳布啡可改善术后疼痛缓解。

非药物干预

四项小规模且差别很大的研究研讨非药物性干预。 在行PCB患者中,催眠术与标准疗法相比,并不改变手术期间的舒适程度;然而,降低对一氧化氮的要求(Peto OR 0.12;95% CI 0.03–0.54)。 在一项有98名妇女的研究中,与甲氧氟烷相比,听立体声音乐减少抽吸术引起的疼痛(Peto OR 0.17;95% CI 0.04–0.63)。 与提供一般信息相比,提供感官讯息不影响手术疼痛或紧张。 与愉悦想象或镇痛想象,或对照组相比,放松不改变局部麻醉患者的手术时或术后疼痛。

四十项试验均未报告有重大并发症。

4. 讨论

4.1 结果的适用性

该评价的结论是清醒镇静、全身麻醉以及部分非药物干预不仅减少手术和术后疼痛,而且也是安全的,患者对其评级为满意。 现有可用的PCB数据尚不足以提出具体建议。 然而,深注射PCB似乎有减少手术疼痛的效果。 尽管纳入该评价的研究没有报告说有重要并发症,但全身麻醉可能增加妇女的健康风险,其中包括出血(4)甚至死亡(5)风险。 全身麻醉的使用还增加医疗健康保健费用,因而其在资源贫乏地区的应用可能会受到限制。

4.2 干预的实施

疼痛的处治是流产治疗的一个重要方面。 有效地控制疼痛与焦虑有着生理学与心理学益处,并使患者更为满意。 疼痛控制方法的选择主要应从患者偏爱与安全性方面考虑。 在控制疼痛的七种干预方法中,局部麻醉(尤其是用利多卡因行PCB深度注射)以及非药物干预在资源贫乏地区手术流产中可能更切实可行。

向妇女提供咨询和予以同情有可能减轻妇女的恐惧与疼痛感觉(6)。 提供手术流产的人员以及在场的其他工作人员应表现为友好和安慰。 在可能的情况下,如果该妇女希望,在手术过程中让该妇女的丈夫、伙伴、家庭成员,或朋友与其呆在一起也是有帮助的。 不过不应将这些措施视作是药物缓解疼痛方法的替代方法(2)。

4.3 研究意义

PCB已广泛应用于临床实践中,从该评价的数据揭示,没有足够理由支持其应用,有必要通过进一步的研究确定该方法是否有益。

参考文献

  • WHO. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003. Fifth edition. Geneva: World Health Organization; 2007.
  • WHO. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva: World Health Organization; 2003.
  • Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. Pain control in first trimester surgical abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD006712; DOI: 10.1002/14651858.CD006712.pub2.
  • Strauss LT, Gamble SB, Parker WY, Cook DA, Zane SB, Hamdan S. Abortion surveillance—United States, 2004. Morbidity and mortality weekly report: surveillance summaries /CDC 2007; 56:1–33. [PUBMED: 18030283]
  • Grimes DA & Cates W Jr. Complications from legally-induced abortion: a review. Obstetrical and Gynaecological Survey 1979; 34:177-191.
  • Lawson HW, Frye A, Atrash HK, Smith JC, Shulman HB, Ramick M. Abortion mortality, United States, 1972 through 1987. American Journal of Obstetrics and Gynecolology 1994; 171:1365–1372
  • Solo J. Easing the pain: pain management in the treatment of incomplete abortion. Reproductive Health Matters 2000;8:45-51.

本文的引用应为: Cheng L. 早孕手术流产的疼痛控制: RHL评论(最新修订: 2010-04-01 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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