Обезболивание при хирургическом аборте в первом триместре

Результаты данного обзора базируются на небольших исследованиях, изучавших целый ряд методов. Эти результаты говорят о том, что седация с сохранением сознания, общий наркоз и некоторые нефармакологические методы могут быть безопасны и обеспечивать уменьшение боли в ходе операции и после нее, кроме того, пациентки удовлетворены такими методами. Исследования по парацервикальной блокаде изучали несколько аспектов этого метода, но данных было недостаточно, чтобы можно было рекомендовать ее использование.

RHL Commentary by Cheng L

1. ВВЕДЕНИЕ

По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире проводят порядка 42 миллионов абортов (1). Почти 90% абортов выполняют в первом триместре беременности, не позже 14 недель гестации (2). Существует два подхода к выполнению хирургического аборта: вакуум-аспирация и лечебно-диагностическое выскабливание. При условии выплнения квалифицированным медицинским персоналом в санитарно-гигиеничесикх условиях и с использованием надлежащего инструментария и правильной методики хирургический аборт на ранних этапах беременности - безопасная хирургическая манипуляция (2). Однако, как и любая другая хирургическая манипуляция, и вакуум-аспирация, и лечебно-диагностическое выскабливание сопряжены с болью, а поэтому нужно предпринимать меры для купирования боли. Целью данного обзора было сравнение различных фармакологических и нефармакологических методов купирования боли, применяемых перед или во время хирургического аборта в первом триместре (< 14 недель гестации), их влияние на боль, удовлетворенность, побочные эффекты и безопасность (3).

2. МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ОБЗОРЕ

Для данного обзора искали публикации о рандомизированных контролированных исследованиях, сравнивавших эффективность различных методов купирования боли при проведении хирургического аборта в первом триместре в плане болевых ощущений пациенток, удовлетворенности лечением, побочных эффектов и безопасности. Авторы обзора надлежащим образом проанализировали данные включенных в него исследований. Поиск исследований был полным, оценка качества включенных исследований проведена адекватно, данные представлены четко как в табличном формате, так и в текстовом.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДАННОГО ОБЗОРА

В обзор включили 40 рандомизированных исследований, общее число участников которых составило 5131. Из-за большого разнообразия вмешательств, малого количества субъектов в каждом из исследований и неоднородности результатов в большинстве случаев не представлялось возможным объединить данные и провести мета-анализ, что сказалось на достоверности результатов. Далее показано, как авторы разделили все исследования для сравнения на семь групп.

Местная анестезия

Десять исследований с 1527 участницами, которые изучали использование местной анестезии, соответствовали критериям включения в обзор. Не было достаточного объема данных, чтобы показать четкое преимущество парацервикальной блокады (ПЦБ) при ее сравнении с отсутствием ПЦБ или с бактериостатическим физраствором. Показатели боли (в большинстве исследований измеряемые по визуально-аналоговой шкале) во время расширения канала и аспирации улучшились на фоне ПЦБ с глубокой инъекцией [взвешенная разность средних (WMD) −1,64, 95% доверительный интервал (ДИ) −3,21 - −0,08; WMD −1,00, 95% ДИ −1,09 -−0,91] и добавочно с внутриматочной инфузией 4% лидокаина (WMD −2,0 95% ДИ −3,29 - −0,71; WMD −2,8 95% ДИ −3,95 - −1,65 соответственно на фоне расширения канала и аспирации). 3-минутное ожидание после ПЦБ снижало боль, ассоциированную с расширением канала, но не с аспирацией.

ПЦБ с премедикацией

Три исследования с 434 участницами изучали эффект премедикации разными препаратами (принимаемыми перорально): ибупрофен 600 мг, лоразепам 1 мг и напроксен натрия 550 мг), после чего выполнялась ПЦБ 1%-ным раствором лидокаина 20 мл. ПЦБ с ибупрофеном или напрксеном приводила к небольшому снижению боли в ходе операции и после нее.

Анальгезия

Одно исследование, в котором участвовали 100 женщин, сравнивало комбинированное воздействие анальгетика (диклофенак натрия 50 мг за 4 часа до операции) и препарата для созревания шейки матки (200 мкг мизопростола) с мизопростолом. Разница между группами в плане купирования боли или приемлемости метода купирования боли не обнаружена.

Седация с сохранением сознания

Вопрос седации с сохранением сознания рассматривали три небольших исследования, в которых участвовали 274 участницы. Применение таких внутривенных седативных средств как диазепам и фентанил в дополнение к ПЦБ снижало боль в ходе манипуляции.

Общий наркоз

Вопрос общего наркоза рассматривало 14 исследований с участием 1812 женщин. Четыре исследования сравнивали галотан, энфлуран и трихлорэтилен с разными седативными/снотворными препаратами. Десять исследований рассматривали пропофол, девять - барбитурат (5 метогекситал), пять - тиопентал, четыре - кетамин, три - бензодиазепин мидазолам и одно - этомидат. В сравнении с общим наркозом седация с сохранением сознания ассоциировалась с повышенным уровнем боли в ходе операции и после нее [отношение шансов по Пето (ОШ) 14,77, 95% ДИ 4,91–44,38; и ОШ по Пето 7,47 95% ДИ 2,2 - 25,36 соответственно ля расширения канала и эвакуации и вакуум-аспирации, и WMD -1,00 95% ДИ -1,77 - -0,23 после операции]. Ингаляционные анестетики ассоциировались с увеличением кровопотерь.

Общий наркоз с премедикацией

Семь исследований изучали влияние премедикации разными анальгетиками (селективный или неселективный ингибитор ЦОГ или опиаты) на боль в послеоперационном периоде после общего наркоза. Ингибитор ЦОГ-2 эторикоксиб, неселективные ингибиторы ЦОГ лорноксикам, диклофенак и кеторолак, а также опиат налбуфин ассоциировались с улучшением показателя обезболивания после операции.

Нефармакологический метод

Четыре небольших исследования изучали вопрос применения нефармакологических методов. У пациенток с ПЦБ гипноз не изменил уровень комфорта в ходе манипуляции в сравнении со стандартной помощью; однако он снизил количество запросов на закись азота (ОШ по Пето 0,12; 95% ДИ 0,03–0,54). В одном исследовании с участием 98 женщин прослушивание стерео музыки в сравнении с самостоятельным введением метоксифлурана снизило боль при проведении аспирации (ОШ по Пето 0,17; 95% ДИ 0,04–0,63). Предоставление сенсорной в сравнении с общей информацией не влияло на уровень боли и дистресса в ходе манипуляции. Релаксация не изменила уровень боли в ходе операции и после нее у пациенток, которым проводили местную анастезию, в сравнении с вызыванием приятных мысленных образов или мысленных образов на фоне анальгезии или в сравнении с контрольной группой.

В 40 исследованиях не было сообщений о тяжелых осложнениях.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Применимость результатов

Данный обзор содержит вывод, что седация с сохранением сознания, общий наркоз и некоторые нефармакологические методы не только снижают боль в ходе манипуляции и после нее, но также являются безопасными, и пациенты дают им положительную оценку. Имевшиеся данные по ПЦБ не были адекватными, чтобы можно было дать конкретную рекомендацию. Однако ПЦБ с глубокой инъекцией уменьшает боль в ходе манипуляции. Хотя тяжелых осложнений во включенных в обзор исследованиях не наблюдалось, общий наркоз может повышать риск для здоровья у женщин, в том числе риск кровотечения (4) и даже смерти (5). Использование общего наркоза также повышает затраты со стороны системы здравоохранения, и поэтому в странах с ограниченными ресурсами его использование может быть ограничено.

4.2 Внедрение обсуждаемого подхода

Купирование боли - важный аспект в предоставлении помощи при проведении аборта. Эффективный контроль боли и тревожности имеет важное физиологическое и психологическое значение, а также обеспечивает большую удовлетворенность пациента. Выбор метода купирования боли должен в целом основываться на предпочтениях пациента и вопросах безопасности. Среди семи методов купирования боли при проведении хирургического аборта для стран с ограниченными ресурсами больше подойдут местная анастезия (особенно лидокаиновая глубокая ПЦБ) и нефармакологические методы.

Консультирование и сочувственное отношение к женщине может ослабить ее страх и восприятие боли (6). Специалист, выполняющий хирургический аборт, и другие присутствующие специалисты должны быть настроены доброжелательно, успокоить женщину. Там где возможно и по желанию женщины можно разрешить присутствие мужа, партнера, члена семьи или друга во время проведения манипуляции. Однако такие подходы не следует воспринимать как заменяющие медикаментозное купирование боли (2).

4.3 Значение для научных исследований

Данные этого обзора по ПЦБ, в принципе широко используемой в клинической практике, представляются недостаточными, чтобы поддержать ее применение; этот вопрос следует изучать дальше, чтобы выяснить, обосновано ли ее применение.

Литература

  • WHO. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003. Fifth edition. Geneva: World Health Organization; 2007.
  • WHO. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva: World Health Organization; 2003.
  • Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. Pain control in first trimester surgical abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD006712; DOI: 10.1002/14651858.CD006712.pub2.
  • Strauss LT, Gamble SB, Parker WY, Cook DA, Zane SB, Hamdan S. Abortion surveillance—United States, 2004. Morbidity and mortality weekly report: surveillance summaries /CDC 2007; 56:1–33. [PUBMED: 18030283]
  • Grimes DA & Cates W Jr. Complications from legally-induced abortion: a review. Obstetrical and Gynaecological Survey 1979; 34:177-191.
  • Lawson HW, Frye A, Atrash HK, Smith JC, Shulman HB, Ramick M. Abortion mortality, United States, 1972 through 1987. American Journal of Obstetrics and Gynecolology 1994; 171:1365–1372
  • Solo J. Easing the pain: pain management in the treatment of incomplete abortion. Reproductive Health Matters 2000;8:45-51.

Данную публикацию следует цитировать: Cheng L. Купирование боли в ходе хирургического аборта в первом триместре: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 апреля 2010 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе