Prise en charge de la douleur en cas d'avortement chirurgical au cours du premier trimestre

Les résultats de cette analyse se fondent sur des études de petite taille qui ont évalué diverses interventions. Ils suggèrent que la sédation consciente, l'anesthésie générale et certaines interventions non médicamenteuses sont susceptibles d'être sû;res et de réduire les douleurs per- et postopératoires. En outre, ces méthodes sont jugées satisfaisantes par les patientes. Des études disponibles portant sur le bloc paracervical ont analysé plusieurs aspects de cette technique mais les données étaient insuffisantes pour en recommander l'utilisation.

Commentaire de la BSG par Cheng L

1. INTRODUCTION

L'Organisation mondiale de la Santé estime à 42 millions environ le nombre d'avortements pratiqués chaque année (1). Presque 90% de ces avortements ont lieu au cours du premier trimestre de la grossesse, avant 14 semaines d'âge gestationnel (2). Il existe deux approches chirurgicales en matière d'avortement: l'aspiration intra-utérine et la dilatation et évacuation. Lorsqu'il est pratiqué dans de bonnes conditions d'hygiène par des prestataires de soins qualifiés utilisant du matériel et une technique adaptés, l'avortement chirurgical en début de grossesse est une procédure sû;re (2). Cependant, à l'instar de toute intervention chirurgicale, l'aspiration intra-utérine et la dilatation et évacuation sont douloureuses. Il convient donc de mettre en place des mesures visant à prendre en charge cette douleur. Cette analyse documentaire cherchait à comparer différentes méthodes médicamenteuses et non médicamenteuses de prise en charge de la douleur, administrées avant ou pendant un avortement chirurgical au cours du premier trimestre (< 14 semaines d'âge gestationnel), sur la douleur ressentie, la satisfaction, les effets indésirables et l'innocuité (3).

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

La présente analyse portait sur les essais comparatifs randomisés disponibles qui comparaient l'efficacité de diverses méthodes de prise en charge de la douleur en cas d'avortement chirurgical au cours du premier trimestre en tenant compte de plusieurs critères: la perception de la douleur par les patientes, leur satisfaction vis-à-vis du traitement, les effets secondaires et l'innocuité. Les auteurs ont analysé les données issues des essais inclus de façon appropriée. La recherche d'essais était complète, l'évaluation de la qualité des essais inclus était appropriée et les données sont clairement présentées, aussi bien dans les tableaux que dans le texte.

3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE

Quarante essais comparatifs randomisés portant sur 5131 participantes au total ont été inclus dans l'analyse. En raison de la diversité des interventions, du faible nombre de participantes dans chaque étude et de l'hétérogénéité des résultats, il n'était pas possible, dans la plupart des cas, de combiner les données pour réaliser une méta-analyse. Les résultats générés étaient donc relativement faibles. Aux fins de comparaison, les auteurs ont réparti les essais disponibles en sept groupes comme suit :

Anesthésie locale /i>

Dix études portant sur 1527 femmes et ayant analysé le recours à l'anesthésie locale remplissaient les critères d'inclusion. Les données ne suffisaient pas à montrer un effet bénéfique clair du bloc paracervical (BPC) comparé à l'absence de BPC ou à un BPC avec une solution saline bactériostatique. Pendant les procédures de dilatation et d'aspiration, on a constaté une amélioration des scores de douleur (évalués dans la plupart des études grâce à une échelle visuelle analogique) en cas de BPC avec injection profonde (différence moyenne pondérée (DMP) = -1,64 [intervalle de confiance à 95% (IC95): de -3,21 à -0,08]; DPM = -1,00 [IC95: de -1,09 à -0,91]), et avec une injection intra-utérine supplémentaire de lidocaïne à 4% (DMP = -2,0 [IC95: de -3,29 à -0,71]; DMP = -2,8 [IC95: de -3,95 à -1,65] avec la dilatation et l'aspiration respectivement). Trois minutes après le BPC, une diminution de la douleur a été observée avec la dilatation mais pas avec l'aspiration.

BPC avec prémédication

Trois études portant sur 434 participantes ont analysé l'effet de la prémédication par différents médicaments (administrés par voie orale): 600 mg d'ibuprofène, 1 mg de lorazépam ou 550 mg de naproxène sodique. La prémédication était suivie d'un BPC avec 20 ml de lidocaïne à 1%. On a constaté une légère diminution des douleurs per- et postopératoires avec le BPC associé à l'ibuprofène ou au naproxène.

Analgésie

Une étude portant sur 100 femmes comparait l'utilisation d'un analgésique (50 mg de diclofénac sodique administrés 4 heures avant l'intervention) associé à la maturation cervicale (par 200 µg de misoprostol) au misoprostol seul. Elle n'a montré aucune différence entre les deux groupes concernant la prise en charge de la douleur ou l'acceptabilité de la méthode de prise en charge.

Sédation consciente

Trois petites études incluant 274 participantes ont analysé la sédation consciente. L'ajout d'une sédation consciente intraveineuse utilisant le diazépam et le fentanyl au BPC était associé à une diminution des douleurs liées à la procédure.

Anesthésie générale

Quatorze études au total portant sur 1812 femmes ont étudié l'anesthésie générale. Quatre études comparaient l'halothane, l'enflurane et le trichloréthylène à différents sédatifs/hypnotiques. Dix études utilisaient le propofol, neuf études incluaient un barbiturique (dont 5 le méthohexital), cinq utilisaient le thiopental, quatre la kétamine, trois le midazolam (une benzodiazépine) et une l'étomidate. Comparée à l'anesthésie générale, la sédation consciente était associée à une augmentation des douleurs per- et postopératoires (odds ratio (OR) de Peto = 14,77 [IC95: 4,91-44,38]; et OR de Peto = 7,47 [IC95: 2,2-25,36] pour la dilatation/évacuation et l'aspiration intra-utérine respectivement; DMP = -1,00 [IC95: de 1,77 à -0,23 après l'intervention). L'anesthésie par inhalation était associée à une augmentation des pertes sanguines.

Anesthésie générale associée à une prémédication

Sept études ont analysé l'influence de la prémédication par différents analgésiques (inhibiteurs sélectifs ou non sélectifs de la Cox-2 ou opiacés) sur les douleurs postopératoires après une AG. L'étoricoxib, un inhibiteur de la Cox-2, le lornoxicam, un inhibiteur non sélectif de la Cox-2, le diclofénac et le kétorolac, ainsi que la nalbuphine, de la classe des opiacés, ont été associés à une amélioration du soulagement postopératoire de la douleur.

Intervention non médicamenteuse

Des interventions non médicamenteuses ont été analysées dans quatre études très différentes de petite taille. Chez les patientes ayant bénéficié d'un BPC, l'hypnose n'a pas modifié le niveau de confort au cours de la procédure par rapport aux soins de routine mais elle était toutefois associée à une baisse du nombre de demandes de protoxyde d'azote (OR de Peto = 0,12 [IC95: 0,03-0,54]). Dans une étude portant sur 98 femmes, l'audition de musique en stéréo était associée à une réduction des douleurs comparée à l'auto-administration de méthoxyflurane en cas d'aspiration (OR de Peto = 0,17 [IC95: 0,04-0,63]). Donner des informations sensorielles n'a pas eu d'incidence sur la douleur ou l'anxiété liées à l'intervention par rapport aux informations d'ordre général. Chez les patientes ayant eu une anesthésie locale, la relaxation n'a pas modifié les douleurs postopératoires ou liées à la procédure comparée à des images agréables ou analgésiques ou à un groupe témoin.

Aucune complication majeure n'a été signalée dans les quarante essais.

4. DISCUSSION

4.1 Applicabilité des résultats

Cette analyse conclut que la sédation consciente, l'anesthésie générale et certaines interventions non médicamenteuses permettent non seulement de réduire les douleurs liées à l'intervention et postopératoires mais semblent également sû;res et sont jugées satisfaisantes par les patientes. Les données disponibles relatives au BPC étaient insuffisantes pour permettre de formuler une recommandation spécifique. Il semble toutefois que le BPC avec une injection profonde soit associé à une réduction de la douleur liée à l'intervention. Bien qu'aucune complication majeure n'ait été observée dans les études incluses, l'anesthésie générale pourrait augmenter les risques pour la santé des femmes, et notamment le risque d'hémorragie (4) et même de décès (5). L'anesthésie générale est également associée à une augmentation du coû;t des soins de santé, ce qui pourrait limiter de fait son utilisation dans les milieux défavorisés.

4.2 Mise en oeuvre de l'intervention

La prise en charge de la douleur constitue un aspect essentiel des soins liés à l'avortement. Contrôler efficacement la douleur et l'anxiété génère d'importants effets bénéfiques sur les plans physiologique et psychologique, d'une part, et se traduit par une plus grande satisfaction des patientes, d'autre part. Le choix de la méthode de prise en charge doit se fonder avant tout sur les préférences des patientes et l'innocuité. Parmi les sept interventions en matière de prise en charge de la douleur, les plus évidentes à mettre en oeuvre dans les milieux défavorisés en cas d'avortement chirurgical sont l'anesthésie locale (en particulier le BPC avec une injection profonde de lidocaïne) et les interventions non médicamenteuses.

Le fait de donner des conseils aux femmes et de faire preuve de compréhension à leur égard est susceptible de réduire leurs angoisses et leur perception de la douleur (6). La personne qui réalise l'avortement chirurgical ainsi que le personnel présent devraient se montrer bienveillants et rassurants. Lorsque c'est faisable et si la patiente le souhaite, il peut s'avérer utile que le mari, le partenaire, un membre de la famille ou un(e) ami(e) de la patiente reste avec elle pendant la procédure. Ces approches ne doivent toutefois pas remplacer le soulagement médicamenteux de la douleur (2).

4.3 Implications pour la recherche

Les données relatives au BPC, méthode largement employée en pratique clinique, issues de cette analyse ne suffisent pas à encourager son utilisation. Le BPC doit faire l'objet de plus amples études afin de déterminer s'il présente des avantages.

Références

  • WHO. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003. Fifth edition. Geneva: World Health Organization; 2007.
  • WHO. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva: World Health Organization; 2003.
  • Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. Pain control in first trimester surgical abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD006712; DOI: 10.1002/14651858.CD006712.pub2.
  • Strauss LT, Gamble SB, Parker WY, Cook DA, Zane SB, Hamdan S. Abortion surveillance-United States, 2004. Morbidity and mortality weekly report: surveillance summaries /CDC 2007; 56:1-33. [PUBMED: 18030283]
  • Grimes DA & Cates W Jr. Complications from legally-induced abortion: a review. Obstetrical and Gynaecological Survey 1979; 34:177-191.
  • Lawson HW, Frye A, Atrash HK, Smith JC, Shulman HB, Ramick M. Abortion mortality, United States, 1972 through 1987. American Journal of Obstetrics and Gynecolology 1994; 171:1365-1372
  • Solo J. Easing the pain: pain management in the treatment of incomplete abortion. Reproductive Health Matters 2000;8:45-51.

Ce document doit être cité comme suit: Cheng L. Prise en charge de la douleur en cas d'avortement chirurgical au cours du premier trimestre: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er avril 2010). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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