终止早孕的手术方法

宫颈扩张及刮宫术,电动真空抽吸术与手动真空抽吸术都是终止早孕的安全有效的方法。 电动真空抽吸术的操作较之宫颈扩张及刮宫术所需时间短。 手动真空抽吸术用于早早孕妊娠终止较之电动真空抽吸术引起的疼痛少,但用于晚早孕终止妊娠时,手动真空抽吸术较之电动真空抽吸术的操作难度大。

RHL评论 由Balakrishnan S撰写

1. 前言

据估计全世界每年有四千二百万妇女进行人工流产(1)。 尽管药物流产变得越来越普遍,手术终止妊娠的方法仍在广泛应用,尤其是在资源贫乏地区。 手术流产通常是十四整孕周(98天)之前流产的选择。 终止早期妊娠的手术方法有三种: (i) 刮宫术 (D&C) – 扩张宫颈后插入手术镊或刮匙清除宫腔内容物;(ii) 电子真空抽吸术 (EVA) – 扩张宫颈后插入合适大小的套管,通过电子真空吸引清除宫腔内容物(有时在结束时也行刮除术);以及 (iii) 人工手动真空抽吸术 (MVA) – 使用手持真空针筒和套管清空子宫腔。 三种方法全都可在局部麻醉下操作。 通过机械或药物方法进行流产前宫颈准备可有效地减少宫颈或子宫损伤(2)。 由于确定在各种不同条件的最佳方法这个目标太大,Cochrane评价(3)力图从终止早孕不同手术方法的安全性和有效性方面进行比较。

2.   评价方法

评价作者广泛检索了Cochrane对照试验注册资料库和MEDLINE,以便发现合适的研究。 对D&C,EVA 与 MVA 流产方法进行比较的所有随机对照试验均考虑纳入评价。 两位作者独立地根据对纳入标准和方法学质量的评估来选择试验,但不考虑试验的结果。 根据分配的隐秘程度、随机取样和随访情况充分性纳入试验。 该干预的类型决定了不可能对操作者实行盲法。

由两位研究者独立提取数据。 评价员间在研究的纳入或剔除,或数据提取上无分歧。 应用RevMan软件进行数据处理。 四篇中文论文由一位作者进行数据提取。 不同组在随访上存在无法解释失衡的试验予以剔除。 对早早孕(<9周)和晚早孕(>9周)妊娠终止进行亚组分析。 测定的主要结局指标是失血过多、输血、子宫穿孔、宫颈损伤、重复清宫、发热性疾病、再次入院与死亡。 次要结局是术后腹痛、妇女的偏爱、非常规使用的术后麻醉剂、宫缩剂或抗生素,手术持续时间以及住院时间超过24小时。

3. 评价的结果

共纳入11项试验。 其中七项试验是在欧洲和美国三级医疗保健中心或计划生育门诊进行的。 四项是在中国的三级保健中心进行的。 共进行了三项比较。

3.1 EVA 与 D&C 之比较

有两项试验含467名妇女。 两组间在失血增加、输血、发热性疾病、反复清宫、再次入院、术后疼痛或治疗性抗生素应用方面无统计学意义差异。 然而,与D&C相比,无论是早早孕还是晚早孕流产EVA的手术时间均较短,且有统计学意义。 早早孕流产组的加权平均差(WMD)为−1.84分钟,95% 可信区间 (CI) (−2.542 至 −1.138)。 晚早孕流产组的WMD 为 −0.60 分钟,95% CI (−1.166 至 −0.034)。

3.2 可弯曲抽吸导管与硬抽吸导管之比较

该组仅有一项试验含300名妇女。 各组间在宫颈损伤、发热性疾病、输血、治疗性抗生素或重复清宫方面无统计学意义差异。

3.3 EVA 与 MVA 之比较

进行这方面比较的有八项试验(其中四项在中国进行)含1575名妇女。 在早早孕妊娠终止时,与MVA相比EVA报告严重疼痛明显更少[相对风险 (RR) 0.73;95% CI 0.47–1.16],但晚早孕终止妊娠无此现象。 在晚早孕妊娠终止中,相对于EVA,MVA报告手术操作严重困难的更常见(RR 5.7;95% CI 2.45–13.28)。 不过,在宫颈损伤、过度失血、输血、发热性疾病和重复清宫方面无统计学意义差异。 有一项试验报告说,与MVA相比较,EVA手术引起的子宫穿孔较常见,但其它试验均未报告该结果(RR 0.06;95% CI 0.00–1.01)。 仅有一项试验报告了手术时间,但未发现各方法间有差异。 妇女对某种手术的偏爱方面无差异,也仅有一项试验对此作了报告。

4. 讨论

所有三种手术方法均证明在终止早期妊娠上是安全和有效的,它们很少引起并发症。 尽管这些研究未显示是否一种方法总体上优于另两种方法,但EVA较之D&C的手术时间较短。硬导管与可弯曲导管相当,MVA 可能适用于早早孕流产,但对晚早孕流产来说,EVA可能是更好的选择。 MVA用于早早孕终止妊娠时,较之EVA引起的疼痛较少,但用于晚早孕妊娠终止时,较之EVA的操作难度更大。

4.1 结果的适用性

由于数据来自发达和发展中国家,该评价的发现既适用于发达国家也适用于发展中国家。 然而必须记住单个研究的样本量较小。 重要并发症与死亡率的确定需要大得多的样本量才能发现有意义的差别。 而且,这些试验的方法学质量不是太好,尤其是因为大多数试验的分配隐秘性不够。 仅有一项试验使用计算机生成的随机表进行随机选择,并使用顺序封口的不透明信封保证分配的隐秘性。 其它研究未说明随机选择与分配隐秘的方法。 这可能引起严重的选择偏倚,尤其在操作程序无法掩盖的情况下。 另一问题是这些试验中的手术很可能是三级医疗保健中心有经验外科医生做的,而在临床实践中,常常是在无人指导情况下由低年资医务人员进行此类手术,因而导致的并发症较多。 这些试验未提及共病存在问题,例如同时存在或先前有盆腔炎;实际上这些疾病有可能改变手术流产的结局。

4.2 干预的实施

方法的选择取决于条件环境与设备的可利用。 对于资源贫乏地区来说,MVA 与 EVA这两种方法都是理想的方法。 MVA在早早孕流产中的作用肯定,因为该方法价廉且设备很少需要维修。 由于EVA的操作时间比D&C明显较短,对于晚早孕妊娠终止来说是个更好的选择。 在繁忙的门诊和资源不足地区需要使用局部麻醉的情况下,这点尤其有重要意义。

4.3 研究意义

有些手术问题,例如术后麻醉的需要、长期后果和医生偏爱等在该评价中均未涉及;今后的研究中也许应纳入这些内容。 同样,仅有一项试验评论妇女偏爱的问题。 今后的研究中也可就此课题进行探讨。

参考文献

  • WHO. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003. Fifth edition. Geneva: World Health Organization; 2007.
  • WHO Task Force on Prostaglandins for Fertility Regulation. Pre-operative cervical dilatation in termination of first trimester pregnancies using 16, 16-dimethyl-trans- Δ2 PGE1 methyl ester vaginal pessaries. Contraception 1981;27:339-346.
  • Kulier R, Cheng L, Fekih A, Hofmeyr GJ, Campana A. Surgical methods for first trimester termination of pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;Issue 4. Art. No.: CD002900; DOI: 10.1002/14651858.

本文的引用应为: Blakrishnan S. 终止早孕的手术方法: RHL评论(最新修订: 2010年6月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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