Хирургические методы прерывания беременности в первом триместре

Лечебно-диагностическое выскабливание, электрическая вакуум-аспирация и ручная вакуум-аспирация - это безопасные и эффективные методы прерывания беременности в первом триместре. Электрическая вакуум-аспирация требует меньше времени на проведение, чем лечебно-диагностическое выскабливание. Ручная вакуум-аспирация ассоциируется с меньшей болью, чем электрическая в случае прерывания беременности на ранних этапах, но ручная авкуум-аспирация более технически сложна в выполнении по сравнению с ЭВА в случае прерывания на поздних этапах.

Комментарий БРЗ. Автор: Balakrishnan S

1. ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно в мире приблизительно 42 миллионам женщин проводят искусственный аборт (1). Несмотря на всё большее распространение медикаментозного аборта, хирургические методы прерывания беременности до сих пор широко распространены, особенно в странах с ограниченными ресурсами. Хирургический аборт, как правило, возможен до 14 полных недель гестации (98 дней). Для прерывания беременности в первом триместре используются три метода хирургического аборта: (i) лечебно-диагностическое выскабливание (ДВ), при котором расширяют просвет шейки матки и вводят в матку щипцы или кюрету для извлечения ее содержимого; (ii) электрическая вакуум-аспирация (ЭВА), при которой расширяют просвет шейки матки и вводят в нее канюлю соответствующего размера, после чего содержимое матки удаляется с помощью электрической вакуум-аспирации (иногда в конце манипуляции проводят также и выскабливание) и (iii) ручная вакуум-аспирация (РВА), при которой для эвакуации содержимого матки используются ручной вакуумный шприц и канюля. Все три метода можно применять с использованием местной анестезии. Для снижения вероятности травмирования матки можно провести предварительную подготовку шейки матки с помощью механических или медикаментозных средств (2). Ставя перед собой более широкую цель определить, какой из этих методов наиболее эффективен в разных условиях, данный Кокрановский обзор (3) сравнивал безопасность и эффективность разных хирургических методов прерывания беременности в первом триместре.

2. МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ОБЗОРЕ

Для отбора нужных исследований, авторы данного обзора провели тщательный поиск в Кокрановском регистре контролированных исследований и MEDLINE. Для данного обзора использовали все рандомизированные контролированные исследования, сравнивающие ДВ, ЭВА и РВА. Каждый из двух авторов независимо друг от друга подбирал исследования по критериям включения в обзор и методологическому качеству, не принимая во внимание результаты. Исследования включались в обзор на основании адекватного сокрытия распределения в группы исследования, рандомизации и наблюдения. По виду вмешательства разделить иследования вслепую не представлялось возможным .

Извлечение данных выполняли оба исследователя независимо друг от друга. В отношении включения или исключения исследований, а также извлечения данных разногласий между авторами обзора не было. Данные были обработаны программой RevMan. Извлечение данных по четырем китайским публикациям проводил один автор. Исследования исключали из обзора, если обнаруживали несоответствие между группами в период наблюдения без предоставления объяснений. Анализ подгрупп проводили по прерыванию на ранних (<9 недель) и поздних сроках (>9 недель). Основными оцениваемыми показателями были избыточные кровопотеря, переливание крови, перфорация матки, травмирование шейки матки, повторная эвакуация содержимого, повышение температуры тела, повторная госпитализация и смерть. Вторичными оцениваемыми показателями были послеоперационная боль в животе, отзывы женщины, использование после операции анальгезии, утеротоников и антибиотиков по показаниям, длительность манипуляции и пребывание в стационаре более 24 часов.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДАННОГО ОБЗОРА

Было включено одиннадцать исследований. Из них семь были проведены в Европе и США в высокоспециализированных центрах и клиниках планирования семьи. Четыре были проведены в высокоспециализированных центрах в Китае. Выполняли три сравнения.

3.1 ЭВА в сравнении с ДВ

В двух из исследований принимали участие 467 женщин. Статистически значимой разницы по показателям увеличения кровопотери, гемотрансфузии, повышения температуры тела, повторной эвакуации содержимого, повторной госпитализации, послеоперационной боли и антибиотикотерапии между двумя группами не было. Однако длительность вмешательства была короче при проведении ЭВА в отличие от ДВ в группе ранних и поздних абортов и такая разница была статистически значимой. В группе ранних абортов взвешенная разность средних (WMD) составила -1,84 мин. и 95% доверительный интервал (ДИ) (−2.542 - −1.138). В группе поздних абортов WMD составила -0,60 мин., 95% ДИ (−1.166 - −0.034).

3.2 Гибкая аспирационная канюля в сравнении с жесткой

В этой группе было только одно исследование, в котрое вошло 300 женщин. Статистически значимой разницы между группами по показателям травмирования шейки матки, повышения температуры тела, гемотрансфузии, антибиотикотерапии и повторной эвакуации содержимого не было.

3.3 ЭВА в сравнении с РВА

Для проведения такого сравнения было восемь исследований (четыре из которых были проведены в Китае) с участием 1575 женщин. Сильная боль значительно реже ассоциировалась с РВА, чем с ЭВА в группе прерывания на ранних этапах [относительный риск (ОР) 0,73; 95% ДИ 0,47–1,16], чего не наблюдали в группе позднего прерывания. Большие сложности, связанные с самой манипуляцией, чаще наблюдались в группе РВА, чем ЭВА при позднем прерывании (ОР 5,7; 95% ДИ 2,45–13,28). Однако статистически значимой разницы в показателях травмирования шейки матки, избыточной кровопотери, гемотрансфузии, повышения температуры тела и повторной эвакуации содержимого не было. Одно из исследований сообщило, что на фоне ЭВА случаи перфорации матки наблюдаются чаще, чем на РВА, но ни в одном из остальных исследований такой результат не обнаружен (ОР 0,06; 95% ДИ 0,00–1,01). Only one trial reported on duration of surgery and it found no difference between the methods. Одно из исследований сообщило, что разницы в предпочтении женщинами какого-либо метода другому не было.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

Было отмечено, что все три метода были безопасными и эффективными для прерывания беременности в первом триместре, и осложнения на фоне их применения встречались редко. Хотя в исследованиях не сказано, был ли какой-то метод лучше остальных двух, ЭВА ассоциировалась с более короткой продолжительностью манипуляции по сравнению с ДВ. Как жесткие, так и гибкие канюли использовались со схожей эффективностью, РВА может быть хорошим методом для абортов на ранних этапах, но для поздних этапов ЭВА может оказаться лучшим выбором. РВА ассоциировалась с меньшей болью, чем ЭВА в случае прерывания на ранних этапах, но в случае прерывания на поздних этапах она была сопряжена с большими техническими сложностями по сравнению с ЭВА.

4.1 Применимость результатов

Результаты данного обзора относятся как к развитым, так и к развивающимся странам, поскольку данные были получены из разных стран. Однако следует помнить, что размеры выборок в отдельных исследованиях были маленькими. Выявление серьезных осложнений и случаев смерти потребует намного большего размера выборки, чтобы обнаружить значимую разницу. Более того, методологические качество исследований было не очень хорошим, особенно вследствие неадекватного сокрытия отнесения в группы в большинстве исследований. Только в одном исследовании использовались таблицы рандомизации, сформированные компьютером методом случайного выбора, и запечатанные непрозрачные конверты для сокрытия отнесения в группы. Такие методы рандомизации и сокрытия распределения по группам в других исследованиях не описаны. Это могло привести к серьезной систематической ошибке отбора, особенно учитывая то, что манипуляции "ослепить" было нельзя. Другая проблема заключалась в том, что в исследованиях манипуляции, по всей вероятности, выполнялись опытными хирургами в высокоспециализированных центрах, в то время как в клинической практике такие манипуляции часто выполняют специалисты уровнем ниже, что может привести к большему количеству осложнений. Вопрос сопутствующих заболеваний, таких как воспалительное заболевание органов малого таза в настоящем или прошлом анамнезе, в исследованиях не поднимался, такие заболевания на практике могут потенциально изменять исходы хирургических манипуляций по прерыванию беременности.

4.2 Внедрение обсуждаемых подходов

Выбор метода будет зависеть от ЛПУ и имеющегося в нем оборудования. И РВА, и ЭВА - идеальные методы для стран с ограниченными ресурсами. РВА может иметь определенную роль в проведении абортов на ранних этапах, так как она недорогостоящая, а инструменты не требуют особого обслуживания. Поскольку продолжительность манипуляции ЭВА гораздо меньше чем ДВ, она может быть лучшим вариантом для прерывания на поздних этапах. Это может приобретать особенно важное значение, когда в загруженных клиниках в странах с ограниченными ресурсами используется местная анастезия.

4.3 Значение для научных исследований

Некоторые аспекты манипуляций, такие как потребность в послеопереционной анальгезии, отсроченные последствия и предпочтение врачей, в данном обзоре не рассматривались, возможно, их можно будет включить в будущие исследования. Только одно исследование сообщало о предпочтении женщин. Эту тему тоже можно будет рассмотреть в будущих исследованиях.

Литература

  • WHO. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003. Fifth edition. Geneva: World Health Organization; 2007.
  • WHO Task Force on Prostaglandins for Fertility Regulation. Pre-operative cervical dilatation in termination of first trimester pregnancies using 16, 16-dimethyl-trans- Δ2 PGE1 methyl ester vaginal pessaries. Contraception 1981;27:339-346.
  • Kulier R, Cheng L, Fekih A, Hofmeyr GJ, Campana A. Surgical methods for first trimester termination of pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;Issue 4. Art. No.: CD002900; DOI: 10.1002/14651858.

Данную публикацию следует цитировать: Blakrishnan S. Хирургические методы прерывания беременности в первом триместре: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 июня 2010 года). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе