Méthodes chirurgicales pour l'interruption de grossesse au cours du premier trimestre

La dilatation et curetage, l'aspiration électrique intra-utérine et l'aspiration manuelle intra-utérine sont des méthodes sû;res et efficaces d'interruption de grossesse au cours du premier trimestre. La durée de l'aspiration électrique intra-utérine est inférieure à celle de la dilatation et curetage. En cas d'interruption précoce, les douleurs abdominales sont moindres avec l'aspiration manuelle intra-utérine par rapport à l'aspiration électrique intra-utérine mais, en cas d'interruption tardive, l'aspiration manuelle est associée à davantage de difficultés liées à la procédure par rapport à l'aspiration électrique.

Commentaire de la BSG par Balakrishnan S

1. INTRODUCTION

On estime à 42 millions le nombre annuel de femmes ayant un avortement provoqué (1). Bien que l'avortement médicamenteux soit de plus en plus courant, les méthodes chirurgicales d'interruption de grossesse sont toujours largement utilisées, en particulier dans les milieux défavorisés. En général, l'avortement chirurgical peut être pratiqué jusqu'à 14 semaines de grossesse révolues (98 jours). Trois méthodes chirurgicales sont utilisées pour l'interruption de grossesse au cours du premier trimestre: (i) la dilatation et curetage, qui consiste à dilater le col utérin et à insérer une pince ou une curette afin d'éliminer le contenu de l'utérus; (ii) l'aspiration électrique intra-utérine (AEIU), au cours de laquelle le col est dilaté et une canule de la taille appropriée est insérée afin d'éliminer le contenu de l'utérus par aspiration électrique (un curetage est parfois pratiqué à la fin de la procédure); et (iii) l'aspiration manuelle intra-utérine (AMIU) au cours de laquelle on utilise une seringue et une canule d'aspiration manuelles pour évacuer le contenu utérin. Les trois méthodes peuvent être réalisées sous anesthésie locale. La préparation cervicale médicamenteuse ou mécanique peut permettre de réduire les lésions cervicales ou utérines (2). Avec comme objectif plus large de déterminer quelle méthode convient le mieux aux différents milieux, cette analyse documentaire Cochrane (3) cherchait à comparer l'innocuité et l'efficacité des différentes méthodes chirurgicales pour l'interruption de grossesse au cours du premier trimestre.

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

Les auteurs de l'analyse ont effectué une recherche extensive dans le Cochrane Central Register of Controlled Trials et MEDLINE afin d'identifier les études appropriées. Tous les essais comparatifs randomisés comparant la dilatation et curetage, l'AEIU et l'AMIU ont été pris en considération dans l'analyse. Les deux auteurs ont sélectionné les essais indépendamment, en en évaluant les critères d'inclusion et la qualité méthodologique, sans tenir compte des résultats. Les essais ont été inclus si la répartition en aveugle, la randomisation et le suivi étaient appropriés. En raison du type d'intervention, il était impossible d'utiliser une technique en aveugle relative aux opérateurs.

L'extraction des données a ensuite été réalisée indépendamment par deux chercheurs. Il n'y avait aucune différence entre les auteurs quant aux décisions concernant l'inclusion ou l'exclusion des études et l'extraction des données. Les données ont été traitées en utilisant le logiciel Revman. L'extraction des données des quatre publications chinoises a été réalisée par un auteur. Les essais montrant un déséquilibre inexpliqué lors du suivi entre les différents groupes ont été exclus. L'analyse de sous-groupe a été réalisée pour les interruptions précoces (< 9 semaines) et tardives (> 9 semaines). Les principales mesures de résultats étaient la perte sanguine excessive, la transfusion sanguine, la perforation utérine, les lésions cervicales, l'évacuation utérine répétée, la morbidité fébrile, la réhospitalisation et le décès. Les résultats secondaires étaient les douleurs abdominales postopératoires, la préférence des femmes, l'utilisation non systématique d'une analgésie, d'utérotoniques ou d'antibiotiques postopératoires, la durée de l'intervention chirurgicale et l'hospitalisation supérieure à 24 heures.

3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE

Onze essais ont été inclus. Sept d'entre eux ont été menés en Europe et aux États-Unis dans des centres de soins ou de planification familiale tertiaires. Quatre ont eu lieu dans des centres de soins tertiaires en Chine. Il y a eu trois comparaisons.

3.1 AEIU contre dilatation et curetage

Il y a eu deux essais incluant 467 femmes. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre les deux groupes concernant la perte sanguine excessive, la transfusion sanguine, la morbidité fébrile, l'évacuation utérine répétée, la réhospitalisation, les douleurs ou l'antibiothérapie postopératoires. La durée de l'intervention chirurgicale était toutefois inférieure et statistiquement significative avec l'AEIU par rapport à la dilatation et curetage aussi bien en cas d'avortement précoce que tardif. Dans le groupe ayant eu un avortement précoce, la différence moyenne pondérée (DMP) était de -1,84 min et l'intervalle de confiance à 95% (IC95) de -2,542 à -1,138. Dans le groupe ayant eu un avortement tardif, la DMP était de -0,60 min et l'IC95 de -1,166 à -0,034.

3.2 Canule d'aspiration flexible contre rigide

Il n'y avait qu'un seul essai portant sur 300 femmes dans ce groupe. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre les groupes concernant les lésions cervicales, la morbidité fébrile, la transfusion sanguine, l'antibiothérapie ou l'évacuation utérine répétée.

3.3 AEIU contre AMIU

Huit essais (dont quatre menés en Chine) incluant 1575 femmes comparaient ces deux méthodes. Des douleurs sévères ont été signalées moins fréquemment avec l'AMIU par rapport à l'AEIU en cas d'interruptions précoces (risque relatif (RR) = 0,73 [IC95: 0,47-1,16]) mais ce résultat n'était pas statistiquement significatif. D'importantes difficultés liées à la procédure ont été signalées plus fréquemment avec l'AMIU comparée à l'AEIU lors des interruptions tardives (RR = 5,7 [IC95 : 2,45-13,28]). Il n'y avait toutefois pas de différence statistiquement significative concernant les lésions cervicales, la perte de sang excessive, la transfusion sanguine, la morbidité fébrile et l'évacuation utérine répétée. Dans un essai, la perforation utérine était plus fréquente avec l'AEIU par rapport à l'AMIU mais ce résultat n'a été observé dans aucun autre essai (RR = 0,06 [IC95 : 0,00-1,01]). Un seul essai analysait la durée de l'intervention et n'a montré aucune différence entre les méthodes concernant ce résultat. Cet essai étudiait également la préférence des femmes et aucune différence n'a été observée quant à ce résultat.

4. DISCUSSION

Les trois méthodes d'interruption de grossesse au cours du premier trimestre se sont avérées sû;res et efficaces et étaient rarement associées à des complications. Bien que les études n'indiquaient pas si, de manière générale, une méthode était supérieure aux deux autres, l'AEIU était associée à une durée d'intervention plus courte par rapport à la dilatation et curetage. Les résultats obtenus avec des canules rigides et flexibles étaient comparables. Si l'AMIU semblait bien adaptée aux avortements précoces, l'AEIU pourrait constituer un meilleur choix pour les avortements tardifs au cours du premier trimestre. En cas d'avortement précoces, l'AMIU était associée à une réduction des douleurs par rapport à l'AEIU mais en cas d'interruptions tardives elle présentait davantage de difficultés liées à la procédure que l'AEIU.

4.1 Applicabilité des résultats

Étant donné que les données disponibles provenaient aussi bien de pays développés qu'en voie de développement, les résultats de cette analyse s'appliquent aux deux milieux. Il convient toutefois de garder à l'esprit que les échantillons de chaque étude étaient de petite taille. Pour déterminer les complications majeures et la mortalité, il faudrait que les échantillons soient bien plus importants afin de détecter les différences significatives. En outre, principalement en raison de la répartition en aveugle inappropriée dans la plupart des essais, la qualité méthodologique n'était pas très bonne. Seul un essai avait utilisé des tables aléatoires générées par ordinateur pour la randomisation et des enveloppes opaques scellées de façon séquentielle pour la répartition en aveugle. Dans les autres études, les méthodes de randomisation et de répartition en aveugle n'étaient pas décrites. Cela pourrait avoir créé d'importants biais de sélection, d'autant plus qu'il était impossible de ne pas révéler le type de procédure pratiqué. Autre problème: dans les essais, les procédures étaient, selon toutes vraisemblances, pratiquées dans des centres de soins tertiaires par des chirurgiens expérimentés alors que dans la pratique clinique, ce sont souvent de jeunes praticiens qui les réalisent sans aucune supervision, augmentant ainsi le nombre de complications. La question des comorbidités, telles que les maladies inflammatoires pelviennes antérieures ou concomitantes, n'a pas été abordée dans les essais. Dans la pratique, ces comorbidités peuvent avoir une incidence sur les résultats des procédures d'avortement chirurgical.

4.2 Mise en oeuvre des interventions

Le choix de la méthode dépend du milieu et du matériel disponible. L'AMIU et l'AEIU sont des méthodes optimales pour les milieux défavorisés. L'AMIU est clairement adaptée aux avortements précoces car c'est une méthode peu onéreuse et le matériel ne requiert que peu d'entretien. L'AEIU pourrait s'avérer le meilleur choix en cas d'interruptions tardives car elle est associée à une durée d'intervention plus courte par rapport à la dilatation et curetage. Cela pourrait être particulièrement adapté aux milieux à faibles revenus et aux centres de soins engorgés lorsqu'une anesthésie locale est pratiquée.

4.3 Implications pour la recherche

Certains aspects des procédures, tels que la nécessité d'une analgésie postopératoire, les conséquences à long terme et les préférences des médecins, n'ont pas été étudiés dans cette analyse. Ils pourraient être inclus dans de futures études. De la même manière, les préférences des femmes ont fait l'objet d'une discussion dans un seul essai. Ce sujet devrait également être étudié dans les recherches à venir.

Références

  • WHO. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003. Fifth edition. Geneva: World Health Organization; 2007.
  • WHO Task Force on Prostaglandins for Fertility Regulation. Pre-operative cervical dilatation in termination of first trimester pregnancies using 16, 16-dimethyl-trans- Δ2 PGE1 methyl ester vaginal pessaries. Contraception 1981;27:339-346.
  • Kulier R, Cheng L, Fekih A, Hofmeyr GJ, Campana A. Surgical methods for first trimester termination of pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;Issue 4. Art. No.: CD002900; DOI: 10.1002/14651858.

Ce document doit être cité comme suit: Balakrishnan S. Méthodes chirurgicales pour l'interruption de grossesse au cours du premier trimestre: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er juin 2010). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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