Métodos quirúrgicos para la interrupción del embarazo durante el primer trimestre

La dilatación y legrado, la extracción con bomba aspirativa eléctrica y la extracción con bomba aspirativa manual son métodos seguros y efectivos para la interrupción del embarazo durante el primer trimestre. La extracción con bomba aspirativa eléctrica lleva menos tiempo que el método de dilatación y legrado. La extracción con bomba aspirativa manual se asocia con menos dolor que con la bomba aspirativa eléctrica en casos de interrupción temprana; pero, cuando la interrupción del embarazo es tardía, el método manual conlleva una mayor dificultad de procedimiento en comparación con la extracción con bomba aspirativa eléctrica.

Comentario de la BSR por Balakrishnan S

1. INTRODUCCIÓN

Anualmente, alrededor de 42 millones de mujeres de todo el mundo se someten a un aborto provocado (1). Aunque el aborto farmacológico es cada vez más frecuente, los métodos quirúrgicos para la interrupción del embarazo aún son prácticas habituales, en especial en lugares de escasos recursos. Por lo general, el aborto quirúrgico puede realizarse hasta las 14 semanas completas (98 días) de gestación. Se utilizan tres métodos de aborto quirúrgico para la interrupción del embarazo durante el primer trimestre: (a) dilatación y legrado, en el que se dilata el cuello uterino y se introduce un fórceps o una legra para retirar el contenido uterino; (b) extracción con bomba aspirativa eléctrica, en la que se dilata el cuello uterino y se introduce una cánula de tamaño apropiado y se retira el contenido uterino mediante extracción con bomba aspirativa eléctrica (en algunos casos también se realiza un legrado al final) y (c) extracción con bomba aspirativa manual, en la que se usan una cánula y una jeringa para evacuar restos en útero. Los tres métodos pueden practicarse con anestesia local. Antes del aborto, puede ser útil la preparación del cuello uterino por medios mecánicos o farmacológicos a fin de reducir el traumatismo cervical o uterino (2). Esta revisión Cochrane (3), cuyo objetivo más amplio fue determinar qué método es mejor para diferentes lugares, buscó comparar la seguridad y la eficacia de los distintos métodos quirúrgicos para la interrupción del embarazo durante el primer trimestre.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los autores de la revisión realizaron búsquedas exhaustivas de estudios apropiados en el Registro Cochrane Central de Estudios Clínicos Controlados (CENTRAL, Cochrane Central Register of Controlled Trials) y MEDLINE. Todos aquellos estudios clínicos controlados aleatorizados que compararan dilatación y legrado, extracción con bomba aspirativa eléctrica y extracción con bomba aspirativa manual fueron tenidos en cuenta para la revisión. Dos de los autores seleccionaron los estudios clínicos de manera independiente mediante la evaluación de los criterios de inclusión y la calidad metodológica sin tener en cuenta los resultados. La inclusión de los estudios clínicos se basó en la calidad del ocultamiento de la asignación, la aleatorización y el seguimiento. El cegamiento de los operadores no fue posible debido al tipo de intervención.

Dos investigadores estuvieron a cargo de la extracción de datos de manera independiente. No hubo diferencias entre los revisores en cuanto a la decisión de inclusión o exclusión de estudios ni a la extracción de datos. Los datos se procesaron con el programa informático RevMan. Un autor llevó a cabo la extracción de datos correspondientes a las cuatro publicaciones chinas. Se excluyeron los estudios clínicos que presentaban desequilibrios carentes de explicación en los diferentes grupos durante el seguimiento. El análisis de subgrupos se realizó para las interrupciones tempranas (< 9 semanas) y tardías (> 9 semanas). Las medidas de resultado primarias fueron pérdida excesiva de sangre, transfusión sanguínea, perforación uterina, lesión del cuello uterino, recurrencia de la evacuación, morbilidad febril, rehospitalización y muerte. Los resultados secundarios fueron dolor abdominal postoperatorio, preferencia de la mujer, uso no rutinario de analgesia postoperatoria, agentes uterotónicos o antibióticos, duración de la cirugía y hospitalización superior a 24 horas.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

Se incluyeron once estudios clínicos. De estos, siete tuvieron lugar en centros de salud de nivel terciario o consultorios de planificación familiar en Europa y los Estados Unidos. Cuatro se realizaron en centros de salud de nivel terciario de China. Hubo tres comparaciones.

3.1 Extracción con bomba aspirativa eléctrica versus dilatación y legrado

Se incluyeron dos estudios clínicos con 467 mujeres. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el aumento de la pérdida de sangre, transfusión sanguínea, morbilidad febril, recurrencia de la evacuación, rehospitalización, dolor postoperatorio o uso terapéutico de antibióticos. Sin embargo, la duración de la cirugía fue menor con la bomba aspirativa eléctrica en comparación con dilatación y legrado tanto en abortos tempranos como en abortos tardíos; esta disminución fue estadísticamente significativa. En el grupo de aborto temprano, la diferencia de medias ponderadas (DMP) fue de −1,84 min y el intervalo de confianza (IC) del 95% fue −2,542 a −1,138. En el grupo de aborto tardío, la DMP fue de −0,60 min, IC 95%: −1,166 a −0,034.

3.2 Cánula de aspiración flexible versus rígida

En este grupo, había un solo estudio clínico que incluyó 300 mujeres. No se registraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en relación con lesión del cuello uterino, morbilidad febril, transfusión sanguínea, antibióticos terapéuticos o recurrencia de la evacuación.

3.3 Extracción con bomba aspirativa eléctrica versus extracción con bomba aspirativa manual

Para esta comparación, hubo ocho estudios clínicos (de los cuales cuatro se habían realizado en China), que incluyeron 1575 mujeres. El dolor intenso durante la extracción con bomba aspirativa manual fue significativamente menos frecuente en comparación con la extracción con bomba aspirativa eléctrica en interrupción temprana del embarazo (riesgo relativo [RR]: 0,73; IC 95%: 0,47 a 1,16), pero no así en la interrupción tardía. La dificultad grave relacionada con el procedimiento se informó con más frecuencia en la extracción con bomba aspirativa manual en comparación con la extracción con bomba aspirativa eléctrica (RR: 5,7; IC 95%: 2,45 a 13,28). Sin embargo, no hubo diferencias estadísticas significativas en cuanto a lesiones del cuello uterino, pérdida de sangre excesiva, transfusión sanguínea, morbilidad febril y recurrencia de la evacuación. Un estudio clínico informó que la perforación uterina fue más frecuente con extracción con bomba aspirativa eléctrica en comparación con la extracción con bomba aspirativa manual, pero ninguno de los demás estudios comunicó este resultado (RR: 0,06; IC 95%: 0,00 a 1,01). Solamente un estudio clínico informó la duración de la cirugía y no halló diferencia entre los métodos. No se observaron diferencias en la preferencia de la mujer por un método en particular, lo cual se informó en el estudio clínico.

4. DISCUSIÓN

Se determinó que los tres métodos eran seguros y efectivos para la interrupción del embarazo durante el primer trimestre y que las complicaciones de los tres no eran frecuentes. Si bien los estudios no indicaron si, en general, alguno de los métodos era superior a los otros dos, la extracción con bomba aspirativa eléctrica se asoció con una menor duración de la cirugía que con el método de dilatación y legrado. Tanto las cánulas rígidas como las flexibles fueron comparables, y la extracción con bomba aspirativa manual puede ser adecuada para los abortos tempranos, pero para los abortos realizados a fines del primer trimestre la extracción con bomba aspirativa eléctrica puede ser una mejor opción. En el caso de las interrupciones tempranas, la extracción con bomba aspirativa manual se asoció con menos dolor que con la extracción con bomba aspirativa eléctrica pero para las interrupciones tardías, el procedimiento fue más difícil en comparación con la extracción con bomba aspirativa eléctrica.

4.1 Aplicabilidad de los resultados

El hallazgo de esta revisión se aplica tanto a los países desarrollados como aquellos en desarrollo, puesto que se obtuvieron datos de ambos lugares. Sin embargo, debe tenerse presente que los tamaños muestrales en los estudios individuales eran pequeños. Para identificar las complicaciones importantes y mortalidad, los tamaños muestrales deberían ser mucho mayores para detectar diferencias significativas. Además, la calidad metodológica de los estudios clínicos no fue muy buena, en especial debido a que en la mayoría de ellos el ocultamiento de la asignación fue inadecuado. Solo un estudio clínico utilizó tablas aleatorias generadas por computadora para la aleatorización y sobres opacos cerrados numerados secuencialmente para el ocultamiento de la asignación. En los demás estudios no se describieron los métodos de aleatorización ni el ocultamiento de la asignación. Esto podría haber ocasionado un importante sesgo de selección, en especial porque no se pudieron enmascarar los procedimientos. Otro problema reside en que, en los estudios clínicos, los procedimientos fueron, casi con toda seguridad, practicados por cirujanos con experiencia en centros terciarios, mientras que en los consultorios clínicos el personal sin experiencia lleva a cabo estos procedimientos sin supervisión, lo que origina más complicaciones. En los estudios clínicos no se abordó la cuestión de los cuadros comórbidos, como enfermedad pélvica inflamatoria coexistente o previa; estos cuadros pueden, en potencia, alterar los resultados de los procedimientos para el aborto quirúrgico.

4.2 Implementación de las intervenciones

La elección del método dependería del lugar y los equipos disponibles. Tanto la extracción con bomba aspirativa eléctrica como la extracción con bomba aspirativa manual son óptimas para los lugares de escasos recursos. La extracción con bomba aspirativa manual cumple un papel decisivo en los abortos tempranos, porque es asequible y el equipo necesita muy poco mantenimiento. Debido a que el tiempo operatorio es marcadamente menor con la extracción con bomba aspirativa eléctrica en comparación con la dilatación y el legrado, la primera puede ser una opción más adecuada para las interrupciones tardías del embarazo. Esto puede ser especialmente relevante cuando se usa anestesia local en consultorios de mucha actividad y en lugares de escasos recursos.

4.3 Implicaciones para la investigación

No se han abordado en esta revisión determinados aspectos de los procedimientos, como la necesidad de analgesia postoperatoria, las consecuencias a largo plazo y la preferencia de los médicos, quizás estas cuestiones podrían incluirse en estudios futuros. Asimismo, solo en un estudio clínico se hicieron observaciones sobre las preferencias de las mujeres. Este tema también podría estudiarse en investigaciones futuras.

Referencias

  • WHO. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003. Fifth edition. Geneva: World Health Organization; 2007.
  • WHO Task Force on Prostaglandins for Fertility Regulation. Pre-operative cervical dilatation in termination of first trimester pregnancies using 16, 16-dimethyl-trans- Δ2 PGE1 methyl ester vaginal pessaries. Contraception 1981;27:339-346.
  • Kulier R, Cheng L, Fekih A, Hofmeyr GJ, Campana A. Surgical methods for first trimester termination of pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;Issue 4. Art. No.: CD002900; DOI: 10.1002/14651858.

Este documento debería citarse como: Blakrishnan S. Métodos quirúrgicos para la interrupción del embarazo durante el primer trimestre: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de junio de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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