检查与反馈: 对专业实践和保健结局的影响

该评价提示,越是在对推荐的实践坚持应用基线低的地方,成功检查与反馈的可能性越大。 由于这是资源贫乏地区的常见现象,该评价的结果应该适用于资源贫乏地区。

RHL评论 由Pattinson RC撰写

1. 证据总结

该评价(1)寻求评估“检查与反馈”对保健服务人员实践和患者结局的影响。 该评价的特定目的是: (i)确定检查与反馈是否能有效改进专业实践和保健结局; (ii) 检查与反馈相比其它干预的有效性性如何;以及(iii) 是否可通过对其实施过程的改进,使检查与反馈更加有效。

作者对检查与反馈使用了宽泛的定义: “对某一指定时期临床保健工作实践的总结(书面或口头)” 在纳入该评价的研究中,反馈类型常常未作规定,纳入研究的作者认为在检查的过程中已经包含了这方面内容了。 总体上,评价的作者发现纳入该评价的研究结果不同,即便有效,检查与反馈对实践的作用通常也是小到中等。

评价的作者对于评价中所作的每项比较,都计算了风险差(RD)和风险比(RR)。 为解释各比较中干预有效性的差异,作者研究了以下因素: 干预类型(单纯检查与反馈,检查与反馈结合教育会议,或包括检查与反馈在内的多方位干预),检查与反馈的强度,目标行为的复杂性,结局的严重性,基线依从性与研究质量。

从接受者(个人或组织)、反馈形式(口头和/或书面)和来源,反馈的次数、期限与内容方面对检查与反馈的强度进行分类。 分类为“强”的检查与反馈具有以下特点: 个人接受者,接受上级或资深同事,期限为中等到长期。 根据需要改变的行为的数目,实施改变所需判断的本质/技能,以及这种改变是否需要个人或组织的改变,将目标行为的复杂性分级为“高”、“中”或“低”。 结局的严重性被评估为高、中或低,具有严重后果的尖锐问题被视为高,初级预防视为中,而检验或处方数视为低。

该评价共纳入118项研究。 对于截然相反(二分类)的结局,随期望实践变化的校正风险差(RD)从 –0.16 (依从性绝对降低16%)到 0.70 (依从性降低70%);校正风险比(RR)从0.71 到 18.3。 对于连续性结局(根据连续变化数值测定的结局),与对照相比校正百分比变化从-0.10(依从性绝对降低10%)到0.68(依从性提高68%)(中位数=0.16,四分位数间距=0.05 - 0.37)。

作者发现当保健专业人员对所推荐实践的坚持基线低时,以及当以或不以教育会议提供检查与反馈较“强”时,检查与反馈的作用很可能较大。 未能发现其它作用,但这并不意味就没有其它作用。 可用研究的质量常常较差。 评价作者进一步假设如果保健专业人员积极参与,并且有特殊和正规的责任感实施改革,检查与反馈的作用可能更大。 没有有关实施检查与反馈的费用的信息。

进行了广泛的试验检索和提取。 由于开展的试验中的保健专业人员的范围很广,数据的提取与分析工作非常复杂。 作者对如何对研究分类和提取信息考虑得很周到。 数据的表达方式不是通常Cochrane评价的常用森林图,而是箱点图和校正风险比及校正风险差。 需要仔细阅读才能理解该评价,但付出的努力是非常值得的。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

从常识来看,检查与反馈是一种重新检查现有医院治疗方案和用已经证明有效的新方案替代发现无效方案的有用办法,这点是很容易领会的。 “发病率和死亡率评价分析讨论会”对这类评价是个理想的起点。 不幸在许多发展中国家的小型医疗机构中,发病率与死亡率评价分析讨论会并不定期召开。 例如,在南非孕产妇与围生儿死亡率会议的召开(尽管受到鼓励)主要局限于大型医院和学术机构。 引进改革必要的第一步可能就是建立这些会议,并将它们成为每个保健机构(无论大小)文化的一部分。 一旦建立就会有一个分析问题和产生合适解决办法的平台。 这些会议还将成为朝向在所有保健机构建立临床管理体系的第一步。 保健专业人员工作实践的评价应是所有保健专业人员述责的一部分。

在一个卫生系统中,像任何其它系统一样,人们首先必须确定问题,然后才能解决问题。 没有某种形式的检查,就不能有效地发现问题。 检查与反馈的基本假设是,一旦发现问题并让卫生专业人员了解,就将会在行为中自我纠正,保健质量将会提高。 这就是所谓的“Hawthorne效应”,该效应假定如果保健服务人员知道他们的表现被人们注意,保健医疗就会改进。 在该评价中发现检查与反馈的总效应较小,是令人惊讶的,强调说明了卫生系统非常像一个相互作用复杂,结果常常无法预测的生态系统,而并非是结果可以非常容易预测的机器。 影响医疗的因素很多,如员工水平、员工的品行、设备的可获得性和知识水平。 当试图改变保健专业人员的行为时,必须考虑到这些因素。

2.2. 结果的适用性

检查与反馈通常是临床管理(医院监控与改进患者治疗的系统方法)的一部分,一般要求所有卫生专业人员进行某种形式的检查与反馈。 由于检查与反馈无论如何总是要进行的,所以任何为使其取得效果所作的努力可能都是值得的。 此外,该方法不花什么钱。 该评价提示,在坚持应用推荐实践的基线低的地方,检查与反馈成功的可能性较大。 由于这是资源贫乏地区的常见现象,该评价的结果应该适用于资源贫乏地区。 该评价还提出达到较大影响的重要因素是反馈的强度。 业已证明有效反馈的因素是: 由资深人员提供反馈;在较长一段时间内持续地分若干部分反馈;与个人面对面反馈;以及结合教育会议的反馈。

多数研究是在发达国家进行的,仅有四项研究是在发展中国家进行的(泰国两项、老挝人民民主共和国和乌干达各一项)。 然而,没有理由认为在该评价中发现有效的反馈因素,在发展中国家不是一样有效。 发展中国家的问题是看看将这些因素结合到它们检查与反馈程序中的可行性如何。 如果一个保健机构中有发病率和死亡率会议的话,将已经证明有效的反馈范围与该会议结合应是相对较容易的。 如上所述,第一步是使评价讨论会制度化,为此,重要的使保健专业人员将工作实践评价看作是他们工作述责的一个组成部分。

2.3. 干预的实施

有三种检查。 机构检查分析保健系统的结构,如人员编制或药品及设备供应。 在对一项结局进行检查时,确定结局或事件,进行检查的人员回顾为什么是这样的结局。 这方面最好的例子是对孕产妇或围生儿死亡评价进行秘密查询。 这些是改善围生儿保健的最老方法之一(2)。 重要的是,结局检查容易操作,并不需要外部专家。 第三类检查是一种流程检查,检查如何管理一个特别的过程。 过程检查(也称之临床检查、基于标准的临床检查)是用于评估一个特别过程中的保健质量(3,4)。 纳入该评价的研究主要与过程检查有关。 没有有关结局检查效果的随机试验(5)。 有结局检查与死亡下降有关的描述性证据(5)。 没有理由怀疑在过程检查研究中发现的重要反馈领域与结局检查的反馈领域有何不同。

检查与反馈是任何临床管理职业人员工作的重要方面。 在评价系统并不完善的地区,需要对将进行的检查类型作出决定。 结局检查是最容易实施的检查类型。 对于进行这类检查有着很好的指南(6)。 孕产妇和围生儿疾病和死亡研讨会可有效改进保健质量。 为增强检查与反馈的效果,这些会议可由资深专业人员主持,成为具定期专业实践的特点,并与教育部份相结合。 有特殊问题的个人,与个人面对面的反馈也可改进实践。 此外,如果保健专业人员积极参与且对任何改变实践的实施有特别和正式责任性的话,这些会议的效果有可能加强。

一旦结局检查,如围生儿和孕产妇死亡率和发病率研讨会制度被确立,机构可加速过程检查以研究该程序是如何管理的。 实施也有指导(3,4)。

3. 研究

尽管已经进行了许多试验,但还有许多问题需要回答。 回答这些未解答的问题对资源贫乏地区尤为重要,因为检查与反馈可能是一种简单而化钱不多的提高保健质量的方法、 这使得进行该领域研究对发展中国家非常重要。 找到实施循证保健的最有效方法可对这些国家产生重大影响。 今后的研究应: 设计、实施和报告良好;具有发现微小改变的统计把握度;设计得能洞察主要的检查与反馈效果变量中的复杂动力学;以及直接比较进行检查与反馈的不同方法。 为了解文化、机构内部的保健组织及卫生专业人员个人,在影响检查与反馈效果的提高或降低上所起的比较作用开展研究,也是有益的。

参考文献

  • Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O'Brien MA, Oxman AD. 检查与反馈: effects on professional practice and health care outcomes. The Cochrane Library, Issue 3,;2006.
  • Rowe AK, de Savigny D, Lanata CF, Victoria CG. How can we achieve and maintain high-quality performance of health workers in low-resource setting. Lancet 2005;366:1026-1035.
  • Wagaarachchi PT, Graham WJ, Penny GC, McCaw-Binns A, Yeboah Antwi K, Hall MH. Holding up a mirror: changing obstetric practice through criterion-based clinical audit in developing countries. Int J Gynaecol Obstet 2001;74:119-130.
  • Wagaarachchi PT, Asare K, Ashley D, Gordon G, Graham WJ, Hall MH. Conducting criterion-based clinical audit of obstetric care: a practical field guide. Dugald Baird Centre for Research on Women’s Health,;Aberdeen, 2001.
  • Pattinson RC, Bastos MH, Say L, Makin JD. Critical incident audit and feedback to improve perinatal and maternal mortality and morbidity. The Cochrane Library, Issue 3,;2006.
  • Lewis G. Confidential enquiries into maternal deaths. In: Beyond the numbers: Reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer. World Health Organization, Geneva 2004;77-102.

本文的引用应为: Pattinson RC. 检查与反馈: 对专业实践和保健结局的影响: RHL评论(最新修订: 2006年12月15日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: World Health Organization.

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