Аудит и сообщение его результатов: влияние на профессиональную практику и последствия для здравоохранения

Данный обзор указывает на то, что там, где приверженность рекомендованной практике работы низкая, вероятность успеха метода проверки и отзывов выше. Поскольку такая картина часто наблюдается в условиях ограниченных ресурсов, результаты данного обзора применимы в таких условиях.

Комментарий БРЗ. Автор: Pattinson RC

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Данный обзор (1) ставил своей целью оценить влияние метода "проверки и отзывов" на работу медперсонала и исходы пациентов. Данный обзор ставил перед собой такие конкретные задачи: (i) убедиться, что проверка и отзывы эффективны в улучшении практики работы и медицинских исходов; (ii) провести сравнение эффективности проверки и отзывов с другими методами; (iii) узнать, можно ли ли сделать метод проверки и отзывов более эффективным путем модификации процесса его выполнения.

Авторы использовали широкое определение "проверки и отзывов": "Любой краткий отчет (письменный или устный) о клинической работе и предоставлении медицинских услуг за конкретный период времени". Во включенных в обзор исследованиях вид отзывов зачастую не конкретизировался, так как авторы исследования полагали, что это понятно из процесса проверки. В целом авторы обзора нашли во включенных в обзор исследованиях разные результаты, и там, где эти результаты были положительными, проверка и отзывы оказывали на практику работы небольшое или умеренное влияние.

По каждому сравнению, проведенному в рамках обзора, авторы обзора рассчитывали разность рисков (РР) и отношение рисков (ОР). Чтобы пояснить вариабельость степени эффективности методов в разных сравниваемых группах, авторы исследовали такие факторы: тип метода (только проверка и отзывы, проверка и отзывы с учебным компонентом или многокомпонентные методы, включающие в том числе проверку и отзывы), интенсивность проверки и отзывов, сложность изучаемого поведения, серьезность исходов, исходная приверженность и качество исследования.

Интенсивность проверки и отзывов подразделялась на категории по реципиенту (отдельное лицо или группа), формату отзывов (устный и/или письменный), а также по источнику, частоте, продолжительности и содержанию отзывов. Проверка и отзывы получали категорию "интенсивных", если они обладали такими характеристиками: реципиент - отдельное лицо, метод применялся начальником или старшим коллегой в течение умеренно длительного или длительного периода времени. Сложность изучаемого поведения подразделялась на степени "высокая", "умеренная" и "низкая" в зависимости от количества видов поведения, которые требовалось изменить, характера суждений/навыков, необходимых для внедрения изменений, и от того, требовала ли поставленная цель изменения отдельного лица или организации в целом. Серьезность исхода измерялась по степени "высокая", "умеренная" и "низкая", острые проблемы с серьезными последствиями считались "высокой" степени серьезности, первичная профилактика - "умеренной" и количество тестов или назначений - "низкой".

В обзор вошли 118 исследований. По резко контрактирующим (дихотомическим) исходам скорректированная разность рисков (РР) изменения в сторону желаемого результата была в диапазоне от -0,16 ( абсолютное снижение приверженности на 16%) до 0,70 (повышение приверженности на 70%); скорректированное отношение рисков (ОР) варьировало от 0,71 до 18,3. По непрерывным исходам (исходы, измеремые по шкале, которая постоянно вариабельна) скорректированное изменение в процентном выражении в сравнении с контролями варьировало от -0,10 (абсолютное снижение приверженности на 10%) до 0,68 (повышение приверженности на 68%) (среднее = 0,16, межквартильный размах = 0,05-0,37).

Авторы обнаружили, что влияние проверки и отзывов чаще было более сильным, если исходная приверженность медработников рекомендуемой практике была низкой, и когда метод проверки и отзывов внедрядся более интенсивно и мог включать или не включать в себя учебный компонент. Не было других эффектов, которые можно было обнаружить, но это не значит, что такие другие эффекты отсутствовали. Качество обнаруженных исследований зачастую было плохим. Авторы обзора далее исходили из того, что эффекты проверки и отзывов могут быть более выраженными при условии активного вовлечения медработников, когда они несут конкретную и официальную ответственность за внедрение изменений. Информации по стоимости проведения проверки и получения отзывов не было.

Велся широкий поиск и получение исследований. Экстрагирование и анализ данных были сложной задачей, что связано с тем, что исследования проводились среди самых разнообразных категорий работников здравоохранения. Авторы тщательно продумали методику классификации исследований и экстрагирования информации. Данные представлены не в виде графика "форест-плот", который обычно ассоциируется с Кокрановскими обзорами, а в виде диаграммы размаха ("боксплот") со скорректированными отношениями рисков и скорректированной разностью рисков. Чтобы понять этот обзор, нужно его очень внимательно читать, но усилия стоят того.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

С позиции здравого смысла легко понять, что проверка и отзывы могут быть эффективным способом пересмотреть существующие больничные протоколы и заменить те, что оказались неэффективными, новыми, которые продемонстрировали свою эффективность. Совещания по вопросам заболеваемости и смертности - идеальное место для начала такой работы. К сожалению, в менее крупных ЛПУ во многих развивающихся странах совещания по вопросам заболеваемости и смертности проводятся нерегулярно. Например, в Южной Африке совещания по вопросам материнской и перинатальной смертности в основном проводятся только в крупных больницах и учебных базах (хоть и рекомендуется проводить их повсеместно). Необходимым первым шагом на пути внедрения изменений будет организовать проведение таких совещаний и сделать их неотъемлемой частью работы каждого ЛПУ, независимо от того, крупное оно или нет. После этого появится основа, отталкиваясь от которой можно анализировать проблемы и принимать надлежащие решения. Такие совещания также будут первым шагом на пути учреждения системы клинического руководства во всех лечебно-профилактических учреждениях. Проверка работы медработников должна быть неотъемлемой частью должностных инструкций всех работников здравоохранения.

В системе здравоохранения, как и в любой другой системе, сначала нужно сформулировать проблему, прежде чем ее решать. Без какой-либо формы проверки проблему нельзя адекватно сформулировать. Предполагается, что основная цель проверки и отзывов заключается в том, что когда проблема определена и все медработники ее знают, произойдет самокоррекция поведения и качество помощи улучшится. Это так называемый "эффект Хоторна", который постулирует, что помощь улучшается, когда медработники знают, что за их работой наблюдают. Обнаруженный обзором общий небольшой эффект проверки и отзывов удивляет, он подчеркивает то, что система здравоохранения скорей похожа на экосистему со сложными связями и взаимодействиями и часто непредсказуемыми исходами, чем на машину с легко предсказуемыми результатами. Существует много факторов, вляющих на предоставление помощи, например, укомплектованность кадрами, морально-нравственные принципы работников, доступность медучреждений и уровень знаний. Эти факторы нужно учитывать при попытках изменить поведение медицинских работников.

2.2. Применимость результатов

Проверка и отзывы, как правило, являются частью клинического руководства (систематического способа мониторинга и улучшения предоставления помощи пациентам в больнице), и, как правило, ко всем медработникам выдвигается требование проходить определенную проверку с получением отзывов. Поскольку в любом случае проводится проверка с получением отзывов, любые действия, направленные на повышение ее эффективности, будут нужными. Кроме того, этот подход недорогой. Обзор указывает на то, что там, где приверженность рекомендованной практике работы низкая, вероятность успеха метода проверки и отзывов выше. Поскольку такая картина часто наблюдается в условиях ограниченных ресурсов, результаты данного обзора применимы в таких условиях. Обзор также указывает на то, что ключевым фактором в достижении большего влияния является интенсивность отзывов. Было продемонстрировано, что эффективными факторами в плане отзывов являются: отзывы старшего работника; постоянно проводимые в течение длительного времени совещания, посвященные отзывам; отзывы один на один с работником; отзывы в сочетании с учебными мероприятиями.

Большинство исследований были проведены в развитых странах и только четыре - в развивающихся (два в Таиланде, по одному в Народной демократической республике Лаос и Уганде). Однако нет причин полагать, что факторы, которые были признаны в данном обзоре эффективными, не будут таковыми в развивающихся странах. Для развивающихся стран важно будет разобраться, насколько реально будет внедрить такие факторы в их процесс проверки и отзывов. Если в каждом ЛПУ проводятся совещания по вопросам смертности и заболеваемости, методику отзывов, эффективность которой была продемонстрирована, будет относительно легко внедрить в практику таких совещаний. Как было сказано выше, первый шаг - это внедрение в практику работы обзорных совещаний, а для этого чрезвычайно важно, чтобы медработники считали проверку их работы неотъемлемым компонентом своей должностной инструкции.

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

Есть три типа проверки. Проверка ЛПУ анализирует компоненты в системе здравоохранения, напримар, комплектация кадрами или наличие препартов и оборудования. При проверке исходов определяется исход или мероприятие, и лицо, осуществляющее проверку, изучает ситуацию, чтобы определить, почему получен именно такой исход. Лучший пример такой проверки - конфиденциально проводимые расследования случаев материнской или перинатальной смертности. Это один из самых издавна использующихся методов улучшения перинатальной помощи (2). Что важно, проверку исходов выполнять легко, и для этого не требуется привлечение внешних экспертов. Третий тип проверки - проверка процесса, которая изучает, как выполняется тот или иной процесс. Проверка процесса (также ее называют клинической проверкой, клинической проверкой по определенному критерию) применяется для оценки качества помощи в рамках определенного процесса (3, 4). Исследования, включенные в данный обзор, в основном касались проверки процесса. Рандомизированных исследований по влиянию проверки исходов нет (5). Есть описательные доказательства, что проверка исходов ассоциируется со снижением количества летальных исходов (5). Нет оснований полагать, что основные сферы отзывов, обнаруженные в исследованиях по проверке процесса, будут в чем-то отличаться от таковых по проверке исходов.

Проверка и отзывы - важнейший аспект работы любого руководителя клиники. В условиях отсутствия системы проверки необходимо принять решение о том, какой тип проверки необходимо внедрить. Легче всего внедрить такой тип проверки как проверка исходов. Есть превосходные методические разработки по выполнению таких проверок (6). Совещания по вопросу материнской и перинатальной заболеваемости и смертности могут быть эффективными в улучшении качества предоставляемой помощи. Для укрепления эффекта проверки и отзывов такие совещания могут проводить медработники более высокого ранга, они могут стать стандартным компонентом работы и могут сочетаться с учебным компонентом. Отзывы один на один там, где есть конкретная проблема, тоже могут улучшить практику работы. Более того, возможно, что эффект таких совещаний усилится, если медработники будут активно вовлечены и нести конкретную и официальную ответственность за внедрение в практику любых изменений.

Когда метод проверки исходов, как, напрмер, совещания по вопросам материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, внедрен в практику, ЛПУ могут переходить к проверке процессов, чтобы видеть, как они выполняются. Методические разработки есть также и по внедрению в практику работы этого типа проверки (3, 4).

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предстоит ответить еще на много вопросов, несмотря на то, что было проведено уже множество исследований. Дать ответ на открытые вопросы особенно важно для регионов со скудными ресурсами, потому что метод проверки и отзывов - это потенциально недорогостоящий, простой метод улучшения качества предоставляемой помощи. Поэтому исследовательская работа в этом направлении имеет жизненно важное значение для развивающихся стран. Определение наиболее эффективного метода внедрения помощи на принципах доказательной медицины может способствовать большим изменениям в таких странах. Будущие исследования должны: быть надлежащим обзразом структурированы, проведены и представлены; обладать статистической мощностью, достаточной для обнаружения небольших изменений; иметь дизайн, обеспечивающий понимание сложной динамики, лежащей в основе вариабельности успеха проверки и отзывов; обеспечивать прямое сравнение различных способов выполнения проверки и получения отзывов. Было бы также полезно провести исследования, чтобы понять роль культуры, способа организации предоставления помощи в определенном ЛПУ и влияния конкретного медработника на повышение или снижение эффективности проверки и отзывов.

Литература

  • Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O'Brien MA, Oxman AD. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. The Cochrane Library, Issue 3,;2006.
  • Rowe AK, de Savigny D, Lanata CF, Victoria CG. How can we achieve and maintain high-quality performance of health workers in low-resource setting. Lancet 2005;366:1026-1035.
  • Wagaarachchi PT, Graham WJ, Penny GC, McCaw-Binns A, Yeboah Antwi K, Hall MH. Holding up a mirror: changing obstetric practice through criterion-based clinical audit in developing countries. Int J Gynaecol Obstet 2001;74:119-130.
  • Wagaarachchi PT, Asare K, Ashley D, Gordon G, Graham WJ, Hall MH. Conducting criterion-based clinical audit of obstetric care: a practical field guide. Dugald Baird Centre for Research on Women’s Health,;Aberdeen, 2001.
  • Pattinson RC, Bastos MH, Say L, Makin JD. Critical incident audit and feedback to improve perinatal and maternal mortality and morbidity. The Cochrane Library, Issue 3,;2006.
  • Lewis G. Confidential enquiries into maternal deaths. In: Beyond the numbers: Reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer. World Health Organization, Geneva 2004;77-102.

Данную публикацию следует цитировать: Pattinson RC. Аудит и сообщение его результатов: влияние на профессиональную практику и последствия для здравоохранения: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 15 декабря 2006 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу