Audit et retour d'information : effets sur les pratiques professionnelles et les résultats en matière de soins de santé

Cette analyse suggère que, lorsque l'adhésion initiale aux pratiques recommandées est faible, la probabilité de succès de l'audit et du retour d'information pourrait être plus grande. Dans la mesure où c'est effectivement souvent le cas dans les milieux défavorisés, les résultats de cette analyse seraient applicables à ces milieux.

Commentaire de la BSG par Pattinson RC

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire (1) visait à évaluer les effets de l'audit et du retour d'information sur la pratique des prestataires de soins et la santé des patients. Les objectifs spécifiques de l'analyse étaient les suivants : (i) déterminer si l'audit et le retour d'information sont efficaces dans l'amélioration des pratiques professionnelles et des résultats en matière de soins de santé ; (ii) comparer l'efficacité de l'audit et du retour d'information par rapport à d'autres interventions ; et (iii) évaluer la possibilité d'améliorer l'efficacité de l'audit et du retour d'information en modifiant leur processus de mise en œuvre.

Les auteurs ont utilisé une définition large des notions d'audit et de retour d'information : « tout résumé (écrit ou oral) de performance clinique des soins de santé sur une période de temps déterminée ». Les études incluses dans l'analyse ne précisaient souvent pas le type de retour d'information utilisé, les auteurs de ces études ayant considéré qu'il faisait implicitement partie du processus d'audit. Dans l'ensemble, les auteurs de l'analyse ont mis en évidence des résultats variables dans les différentes études incluses et lorsqu'ils s'avéraient efficaces, l'audit et le retour d'information avaient généralement un effet léger à modéré sur les pratiques.

Pour chaque comparaison effectuée dans le cadre de l'analyse, les auteurs ont calculé la différence de risque (DR) et le risque relatif (RR). Pour expliquer la variation observée en matière d'efficacité des interventions dans les différentes comparaisons, les auteurs ont recherché les facteurs suivants : le type d'intervention (audit et retour d'information seuls, audit et retour d'information avec réunions pédagogiques, ou interventions à multiples facettes ayant inclus l'audit et le retour d'information), l'intensité de l'audit et du retour d'information, la complexité du comportement cible, le sérieux du résultat, l'observance de départ et la qualité de l'étude.

L'intensité de l'audit et du retour d'information a été classée en différentes catégories en fonction du destinataire (une personne ou un groupe), du format du retour d'information (oral et/ou écrit) et de la source, de la fréquence, de la durée et du contenu du retour d'information. L'audit et le rétrocontrôle ont été considérés comme « intensifs » s'ils remplissaient les conditions suivantes : l'audit et le retour d'information visaient un seul destinataire ; ils étaient dispensés par un superviseur ou un supérieur hiérarchique, et leur durée était moyenne à longue. La complexité du comportement cible a été classée en différentes catégories : « grande », « moyenne » ou « faible » en fonction du nombre de changements de comportements nécessaires, de la nature des jugements et compétences nécessaires pour mettre en œuvre ces changements et selon que ces changements soient nécessaires chez une seule personne ou dans l'ensemble de l'organisation. Le sérieux du résultat a été classé comme « élevé », « moyen » ou « faible », l'adjectif « élevé » qualifiant des problèmes graves ayant des conséquences majeures, « moyen » correspondant à des interventions primaires, et « faible » faisant référence au nombre d'examens et prescriptions.

118 études au total ont été incluses dans la présente analyse. En cas de grande disparité entre les résultats (catégoriels) obtenus, la différence de risque (DR) corrigée du changement en faveur de l'adoption de la pratique voulue est passée de - 0,16 (une diminution absolue de 16 % de la conformité) à 0,70 (une augmentation de la conformité de 70%), et le risque relatif (RR) corrigé est passé de 0,71 à 18,3. En cas de résultats continus (résultats mesurés sur une échelle de variables continues), le changement en pourcentage corrigé relatif par rapport au groupe témoin est passé de -0,10 (une diminution absolue de 10 % de la conformité) à 0,68 (une augmentation de la conformité de 68 %) (médiane = 0,16, écart interquartile : 0,05–0,37).

Les auteurs ont mis en évidence que l'effet de l'audit et du retour d'information pourrait être supérieur lorsque, au départ, l'adhésion des professionnels de santé à la pratique recommandée était faible, et lorsque l'audit et le retour d'information étaient dispensés de façon plus « intensive », qu'ils soient ou non associés à des réunions pédagogiques. Aucun autre effet n'a pu être décelé, mais cela ne signifie pas qu'il n'y en ait pas. La qualité des études disponibles était souvent médiocre. Les auteurs ont soulevé l'hypothèse selon laquelle les effets de l'audit et du retour d'information pourraient être meilleurs si les professionnels de santé jouaient un rôle actif et avaient des responsabilités spécifiques et officielles dans la mise en œuvre du changement. Aucune donnée relative aux coûts de la réalisation d'un audit et d'un retour d'information n'était disponible.

La recherche et la récupération des essais ont été menés à grande échelle. L'extraction et l'analyse des données ont constitué un exercice complexe étant donné la diversité des professionnels de santé étudiés auprès desquels ces essais ont été menés. La réflexion des auteurs concernant la méthode à adopter pour classifier les études et extraire les données a été poussée. Les données n'ont pas été présentées sous la forme d'une représentation graphique de méta-analyse (forest plot), comme c'est généralement le cas dans les Cohrane Reviews, mais sous la forme d'une « boîte à moustaches » (box plots), de risques relatifs corrigés et de différences de risques corrigées. Une lecture attentive est nécessaire pour bien comprendre cette analyse documentaire, mais l'effort en vaut la peine.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Le bon sens suffit à se rendre compte que l'audit et le retour d'information constitueraient une méthode utile pour examiner les protocoles hospitaliers existants et remplacer ceux qui s'avèrent inefficaces par de nouveaux protocoles dont l'efficacité a été prouvée. Les « réunions d'analyse de la morbidité et de la mortalité » constituent un point de départ idéal pour ce type d'analyses. Malheureusement, dans les centres de soins de plus petite taille de nombreux pays en voie de développement, ces réunions d'analyse de la morbidité et de la mortalité ne sont pas tenues régulièrement. Par exemple, en Afrique du Sud, l'organisation de réunions sur la mortalité maternelle et périnatale (bien qu'encouragée) est presqu'exclusivement réservée aux hôpitaux les plus grands et aux institutions académiques. La première étape requise pour instaurer des changements en matière de pratiques serait d'organiser ce type de réunions et de les intégrer dans la culture de chaque centre de soins, quelle que soit sa taille. Ces réunions, une fois en place, constitueront une plateforme à partir de laquelle il sera possible d'analyser les problèmes et de développer des solutions appropriées. Il s'agirait également de la première étape vers la création d'un système de gouvernance clinique dans tous les centres de soins. L'analyse des performances devrait faire partie intégrante de toute description du métier de professionnel de santé.

Pour être en mesure de résoudre les problèmes rencontrés dans un système de santé, il faut, comme dans tout autre système, commencer par les identifier. Et, pour identifier efficacement les problèmes, la seule solution est d'adopter une forme d'audit. Le principe de base de l'audit et du retour d'information réside dans le fait qu'une fois les problèmes identifiés et présentés aux professionnels de santé, ces derniers corrigeront eux-même leurs comportements, entraînant ainsi une amélioration de la qualité des soins. C'est ce qu'on appelle « l'effet Hawthorne », selon lequel la qualité des soins s'améliore si les prestataires de soins sont conscients que leurs performances sont observées. Le mince effet global de l'audit et du rétrocontrôle observé dans cette analyse est surprenant et témoigne du fait qu'un système de soins ressemble plus à un écosystème comprenant des interactions complexes et souvent imprévisibles qu'à une machine dont les résultats peuvent être prévus avec précision. De nombreux facteurs entrent en jeu en matière de soins, comme le niveau du personnel, l'éthique de celui-ci, la disponibilité des infrastructures et équipements et les niveaux de connaissances. Ces facteurs doivent être pris en considération à l'heure d'essayer de faire évoluer les comportements des professionnels de santé.

2.2. Applicabilité des résultats

L'audit et le retour d'information font généralement partie de la gouvernance clinique (une méthode systématique de surveillance et d'amélioration des soins des patients en milieu hospitalier), et il est souvent demandé aux professionnels de santé de procéder à une certaine forme d'évaluation de ce type. Ces deux principes étant de toute façon appliqués, tout effort visant à améliorer leur efficacité serait le bienvenu. En outre, il s'agit d'une approche peu onéreuse. L'analyse suggère que, lorsque l'adhésion initiale aux pratiques recommandées est faible, la probabilité de succès de l'audit et du retour d'information pourrait être plus grande. Dans la mesure où c'est effectivement souvent le cas dans les milieux défavorisés, les résultats de cette analyse seraient applicables à ces milieux. L'analyse suggère également que l'intensité du retour d'information pourrait jouer un rôle majeur dans l'obtention d'un impact plus grand de cette intervention. Voici quelques éléments ayant fait leurs preuves en matière de retour d'information : le fait que le retour d'information soit dispensé par un supérieur ; les sessions de retour d'information en continu sur une période prolongée ; un retour d'information personnalisé en tête à tête ; et l'association du retour d'information à des réunions pédagogiques.

La plupart des études ont été menées dans des pays développés ; seules quatre l'ont été dans des pays en voie de développement (deux en Thaïlande, une en République démocratique populaire du Lao, et la dernière en Ouganda). Il n'y a toutefois aucune raison de penser que les éléments de retour d'information dont l'efficacité a été prouvée dans cette analyse ne soient pas applicables aux pays en voie de développement. Le problème serait pour ces pays d'évaluer la faisabilité d'intégrer ces éléments à leurs processus actuels d'audit et de retour d'information. Les centres de soins organisant des réunions sur la mortalité et la morbidité pourraient facilement y inclure les éléments de retour d'information ayant fait leurs preuves. Comme indiqué plus haut, la première étape sera d'institutionnaliser ces réunions d'analyse, et il est nécessaire pour cela que les professionnels de santé considèrent l'évaluation de leurs performances comme faisant partie intégrante de leur métier.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Il existe trois types d'audits. L'audit de l'infrastructure permet d'analyser les structures du système de soins, à savoir le personnel et la disponibilité des médicaments et des équipements. L'audit des résultats consiste à identifier un résultat ou un événement, et la personne en charge de l'audit procède à une analyse rétrospective en vue de déterminer la raison de l'obtention d'un tel résultat. Les meilleurs exemples de ce type d'audit sont l'analyse des enquêtes confidentielles sur les décès maternels ou périnatals. Il s'agit de l'une des méthodes les plus anciennes en vue d'améliorer les soins périnatals (2). Il est important de souligner le fait qu'un audit des résultats est facile à réaliser et ne requiert aucune expertise externe. Le troisième type d'audit est l'audit des procédures qui vise à examiner la gestion d'une procédure en particulier. Un audit de procédure (également appelé audit clinique ou audit clinique basé sur un critère donné) sert à évaluer la qualité des soins dans le cadre d'une procédure donnée (3, 4). Les études incluses dans cette analyse portaient principalement sur des audits de procédures. Aucun essai randomisé n'a étudié l'effet des audits de résultats (5). Des preuves descriptives ont mis en évidence le fait que les audits de résultats sont associés à une réduction de la mortalité (5). Il n'y a aucune raison de penser que les éléments essentiels de rétrocontrôle identifiés dans les études sur l'audit de procédure soient différents de ceux applicables aux audits de résultats.

L'audit et le retour d'information constituent un aspect essentiel du métier de tout directeur de centre de soins. Dans les établissements dans lesquels aucun système d'évaluation n'est actuellement en place, il est nécessaire de décider quel type d'audit sera instauré. L'audit de résultats est le plus facile à mettre en œuvre. Des guides d'excellente qualité sont disponibles concernant la réalisation de ce type d'audits (6). Les réunions sur la morbidité et la mortalité maternelles et périnatales peuvent s'avérer efficaces dans l'amélioration de la qualité des soins. Pour renforcer l'effet de l'audit et du retour d'information, ces réunions pourraient être animées par un professionnel de santé expérimenté, s'imposer comme un élément régulier dans la pratique professionnelle et être associées à une composante pédagogique. En cas de problème spécifique, les entretiens personnalisés en tête à tête pourraient également permettre d'améliorer les pratiques. En outre, il est possible que l'effet de ces réunions soit renforcé si les professionnels de santé jouaient un rôle actif et avaient des responsabilités spécifiques et officielles dans la mise en œuvre du changement dans la pratique.

Une fois les audits de résultats comme les réunions sur la morbidité et la mortalité maternelles et périnatales instaurés, les centres de soins peuvent passer à l'étape supérieure et adopter des audits de procédure afin d'examiner la gestion de la procédure. Des guides sont également à disposition concernant leur mise en œuvre (3, 4).

3. RECHERCHE

Malgré le grand nombre d'essais déjà réalisés sur le sujet, de nombreuses questions restent en suspens. Il est très important de répondre à ces questions, notamment pour les zones défavorisées, dans la mesure où l'audit et le retour d'information peuvent constituer une méthode simple et peu onéreuse d'amélioration de la qualité des soins. La recherche dans ce domaine représente donc un élément vital pour les pays en voie de développement. L'identification de méthodes plus efficaces de mise en œuvre des soins fondés sur les preuves peut avoir un impact majeur dans ces pays. Les futures études devront : être de bonne conception, réalisées de façon pertinente et leur compte rendu devra être de bonne qualité ; avoir une puissance statistique suffisante pour déceler des changements mineurs ; être conçues de façon à donner un aperçu des dynamiques complexes sous-jacentes expliquant l'efficacité variable de l'audit et du retour d'information ; et comporter des comparaisons directes entre différentes techniques d'audit et de retour d'information. Il serait également utile de réaliser des études visant à mieux comprendre les rôles respectifs de la culture, de l'organisation des soins de santé au sein d'un établissement et de l'impact de chaque professionnel de santé pour renforcer ou freiner l'efficacité de l'audit et du retour d'information.

Références

  • Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O'Brien MA, Oxman AD. Audit et retour d'information : effets sur les pratiques professionnelles et les résultats en matières de soins de santé. The Cochrane Library, Issue 3,;2006.
  • Rowe AK, de Savigny D, Lanata CF, Victoria CG. How can we achieve and maintain high-quality performance of health workers in low-resource setting. Lancet 2005;366:1026-1035.
  • Wagaarachchi PT, Graham WJ, Penny GC, McCaw-Binns A, Yeboah Antwi K, Hall MH. Holding up a mirror: changing obstetric practice through criterion-based clinical audit in developing countries. Int J Gynaecol Obstet 2001;74:119-130.
  • Wagaarachchi PT, Asare K, Ashley D, Gordon G, Graham WJ, Hall MH. Conducting criterion-based clinical audit of obstetric care: a practical field guide. Dugald Baird Centre for Research on Women’s Health,;Aberdeen, 2001.
  • Pattinson RC, Bastos MH, Say L, Makin JD. Critical incident audit and feedback to improve perinatal and maternal mortality and morbidity. The Cochrane Library, Issue 3,;2006.
  • Lewis G. Confidential enquiries into maternal deaths. In: Beyond the numbers: Reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer. World Health Organization, Geneva 2004;77-102.

Ce document doit être cité comme suit : Pattinson RC. Audit et retour d'information : effets sur les pratiques professionnelles et les résultats en matière de soins de santé : Commentaire de la BSG (dernière révision : 15 décembre 2006). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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