Auditoría y comunicación de los resultados: efectos en los resultados en la práctica profesional y la asistencia sanitaria

Esta revisión sugiere que cuando el cumplimiento inicial con las prácticas recomendadas es deficiente son mayores las posibilidades de éxito con una auditoría y comunicación. Dado que frecuentemente eso es lo que sucede con los lugares de escasos recursos, los resultados de esta revisión se podrían extrapolar a ellos.

Comentario de la BSR por Pattinson RC

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Esta revisión (1) procuró evaluar los efectos de la "auditoría y comunicación de los resultados" en los resultados en la práctica de los prestadores de salud y los pacientes. Los objetivos específicos de la revisión fueron: (a) determinar si la auditoría y la comunicación de los resultados son efectivas para mejorar los resultados de la práctica profesional y la atención de la salud; (b) cómo se compara la efectividad de la auditoría y la comunicación de los resultados con la de otras intervenciones; y (c) si la auditoría y la comunicación de los resultados pueden hacerse más efectivas mediante la modificación del proceso de su implementación.

Los autores utilizaron una definición amplia de la auditoría y la comunicación de los resultados: "Cualquier resumen (escrito u oral) del desempeño clínico de la atención de la salud en un período específico de tiempo". En los estudios incluidos en la revisión, generalmente no se especificó el tipo de comunicación de los resultados y los autores de los estudios incluidos pensaron que estaba implícito en el proceso de auditoría. En términos generales, los autores de la revisión encontraron resultados variables en los estudios incluidos en la revisión y, cuando fueron efectivos, los efectos de la auditoría y la comunicación de los resultados en la práctica generalmente fueron de pequeños a moderados.

Para cada comparación realizada en la revisión, los autores calcularon la diferencia de riesgo (DR) y el riesgo relativo (RR). Para explicar la variación en la efectividad de las intervenciones entre las comparaciones, los autores investigaron los siguientes factores: tipo de intervención (auditoría y comunicación de los resultados exclusivamente, auditoría y comunicación de los resultados con reuniones educativas o intervenciones multifacéticas que incluían auditoría y comunicación de los resultados), intensidad de la auditoría y la comunicación de los resultados, complejidad de la conducta planificada, gravedad del resultado, cumplimiento inicial y calidad del estudio.

La intensidad de la auditoría y la comunicación de los resultados se categorizó en función del receptor (un individuo o un grupo), el formato de la comunicación de los resultados (oral o escrito) y la fuente, la frecuencia, la duración y el contenido de la comunicación de los resultados. A la auditoría y la comunicación de los resultados categorizadas como "intensivas" se le atribuyeron las siguientes características: receptor individual, recibidas de un supervisor o colega superior, con una duración de moderada a prolongada. La complejidad de la conducta planificada se calificó como "alta", "moderada" o "baja" según la cantidad de conductas que requerían un cambio, la naturaleza de los criterios o destrezas necesarias para implementar el cambio y si el cambio requería una modificación en un individuo o en la organización. La gravedad del resultado se calificó como alta, moderada o baja, con los problemas agudos con consecuencias graves considerados como de gravedad alta, la prevención primaria se consideró de gravedad moderada y la cantidad de pruebas o prescripciones se consideró de gravedad baja.

En esta revisión se incluyó un total de 118 estudios. En los resultados de contraste marcado (dicotómicos), la diferencia de riesgo (DR) ajustada del cambio a la práctica deseada osciló entre –0.16 (un 16% de disminución absoluta en el cumplimiento) y 0.70 (un aumento del 70% en el cumplimiento); el riesgo relativo (RR) ajustado varió de 0.71 a 18.3. En los resultados continuos (resultados medidos en una escala que es variable continuamente), el cambio porcentual ajustado en comparación con grupos control varió de –0.10 (un 10% de disminución absoluta en el cumplimiento) a 0.68 (un 68% de aumento en el cumplimiento) (mediana = 0.16, rango intercuartílico = 0.05 a 0.37).

Los autores descubrieron que era más probable que el efecto de la auditoría y la comunicación de los resultados fuera mayor cuando, al comienzo, el cumplimiento de la práctica recomendada por parte de los profesionales de la salud era bajo y cuando la auditoría y la comunicación de los resultados se brindaban en forma más "intensiva", con o sin reuniones educativas. No pudo detectarse ningún otro efecto, pero eso no implicó la ausencia de otros efectos. Por lo general, la calidad de los estudios disponibles fue deficiente. Los autores de la revisión postularon además que los efectos de la auditoría y la comunicación de los resultados podrían ser mayores si los profesionales de la salud participaran en forma más activa y tuvieran responsabilidades específicas y formales en la implementación del cambio. No se brindó información sobre los costos de realización de la auditoría y la comunicación de los resultados.

La búsqueda y obtención de estudios clínicos fue amplia. La extracción y el análisis de los datos fue una práctica compleja debido a la diversidad de los profesionales de la salud entre los que se llevaron a cabo los estudios clínicos. Los autores pensaron detenidamente la forma de clasificar los estudios y extraer la información. La presentación de datos no se brinda en el habitual diagrama en bosque que generalmente se asocia con las Revisiones Cochrane, sino en diagramas de caja, riesgos relativos ajustados y diferencias de riesgo ajustadas. Para comprender esta revisión se requiere una lectura minuciosa, pero el esfuerzo bien vale la pena.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

Desde una perspectiva de sentido común, es fácil darse cuenta de que la auditoría y la comunicación de los resultados serían una manera útil de revisar los protocolos hospitalarios existentes y de reemplazar aquellos no efectivos por protocolos nuevos que han demostrado su efectividad. Las "reuniones de revisión de morbilidad y mortalidad" son un punto de partida ideal para tales revisiones. Lamentablemente, las reuniones de revisión de mortalidad y morbilidad no se realizan en forma sistemática en las instituciones de salud más pequeñas de los países en vías de desarrollo. Por ejemplo, en Sudáfrica, si bien se promueve la organización de reuniones sobre mortalidad materna y perinatal, en gran medida se limitan a hospitales e instituciones académicas más importantes. Un primer paso necesario en la introducción del cambio sería establecer estas reuniones y hacerlas parte de la cultura de cada institución de salud, pequeña o grande. Una vez establecidas, habría una plataforma desde la cual analizar los problemas y desarrollar las soluciones adecuadas. Estas reuniones también serían los primeros pasos hacia el establecimiento de un sistema de gestión clínica en todas las instituciones de salud. Se sugiere que la revisión del desempeño de los profesionales de la salud sea parte integral de la descripción del trabajo de todos los profesionales de la salud.

En un sistema de salud, como en cualquier otro sistema, se deben identificar los problemas antes de resolverlos. Si no se cuenta con alguna forma de auditoría, los problemas no se pueden identificar en forma efectiva. El supuesto básico de la auditoría y la comunicación de los resultados es que una vez que los problemas se hayan identificado y comunicado a los profesionales de la salud, se realizará una autocorrección de la conducta y, de este modo, la calidad de la atención mejorará. Éste es el llamado "efecto Hawthorne", que postula que la atención mejora si los prestadores de salud saben que su desempeño está siendo observado. En esta revisión, el efecto de pequeña magnitud global de la auditoría y la comunicación de los resultados es sorprendente y señala que un sistema de salud se parece más a un ecosistema en el que las interacciones son complejas y los resultados, por lo general, impredecibles, que a una máquina en la que los resultados pueden predecirse fácilmente. Existen muchos factores que tienen impacto en la atención, como la cantidad de personal, el estado de ánimo del personal, la disponibilidad de instalaciones y los niveles de conocimiento. Estos factores se deben tener en cuenta al intentar modificar la conducta de los profesionales de la salud.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Generalmente, la auditoría y la comunicación de los resultados forman parte de la gestión clínica (una manera sistemática de vigilancia y mejora de la atención a los pacientes en los hospitales), y todos los profesionales de la salud habitualmente deben realizar algún tipo de auditoría y comunicación de los resultados. Mientras la auditoría y la comunicación de los resultados se realicen de alguna manera, cualquier esfuerzo para hacerlas efectivas será valioso. Además, este método es económico. La revisión sugiere que cuando el cumplimiento inicial con las prácticas recomendadas es deficiente, existen mayores probabilidades de éxito con la auditoría y la comunicación de los resultados. Dado que ésta es la situación en los lugares de escasos recursos, los hallazgos de esta revisión serían extrapolables a dichos lugares. La revisión también sugiere que uno de los factores principales para lograr un mayor impacto es la intensidad de la comunicación de los resultados. Factores de comunicación de los resultados que han demostrado ser efectivos: aporte de comunicación de los resultados por parte de una persona experimentada; sesiones de comunicación de los resultados con continuidad durante un largo período de tiempo; comunicación de los resultados brindada en forma personalizada a los individuos y comunicación de los resultados combinada con reuniones educativas.

La mayoría de los estudios se realizaron en países desarrollados y sólo cuatro se realizaron en países en vías de desarrollo (dos en Tailandia, uno en la República Democrática Popular de Laos y uno en Uganda). Sin embargo, no hay razón alguna para suponer que los factores a favor de la comunicación de los resultados que demostraron ser efectivos en la revisión no serían los mismos en los países en vías de desarrollo. La tarea para los países en vías de desarrollo es determinar la factibilidad de la incorporación de esos factores en sus procesos de auditoría y comunicación de los resultados. Si en una institución de salud se realizan reuniones sobre mortalidad y morbilidad, resultaría relativamente fácil incorporar las áreas de comunicación de los resultados que demostraron su efectividad en las reuniones. Como se mencionó anteriormente, el primer paso consiste en institucionalizar las reuniones de revisión, y por este motivo es fundamental que los profesionales de la salud consideren la revisión del desempeño como una parte integral de la descripción de su trabajo.

2.3. Implementación de la intervención

Existen tres tipos de auditoría. Una auditoría de las instalaciones analiza las estructuras del sistema de salud, por ejemplo, la dotación de personal o la disponibilidad de medicamentos y equipos. En una auditoría de resultados, se identifica el resultado o evento, y la persona que realiza la auditoría hace un estudio retrospectivo para ver por qué se produjo ese resultado. Los mejores ejemplos de este tipo de auditoría son las investigaciones confidenciales sobre muertes maternas o la revisión sobre muertes perinatales. Éstos son algunos de los métodos más antiguos para mejorar la atención perinatal (2). Es importante destacar que la auditoría de resultados es fácil de realizar y no requiere conocimientos externos. El tercer tipo de auditoría es una auditoría de procesos que analiza la forma en que se administra un proceso en particular. Una auditoría de procesos (también llamada auditoría clínica o auditoría clínica basada en criterios) se utiliza para evaluar la calidad de la atención en un proceso en particular (3, 4). Los estudios incluidos en esta revisión contenían principalmente auditorías de procesos. No hay estudios clínicos aleatorizados sobre el efecto de la auditoría de resultados (5). Existe evidencia descriptiva que relaciona a la auditoría de resultados con una disminución de la mortalidad (5). No hay razón alguna para suponer que las principales áreas de opinión de los estudios sobre la auditoría de procesos sean diferentes a las de la auditoría de resultados.

La auditoría y la comunicación de los resultados son un aspecto esencial del trabajo de cualquier director de un centro médico. En los lugares en lo que no hay un sistema de revisión establecido se deberá tomar una decisión en cuanto al tipo de auditoría a realizar. Una auditoría de resultados es el tipo de auditoría más simple de implementar. Existen excelentes guías para realizar dichas auditorías (6). Las reuniones sobre morbilidad y mortalidad materna y perinatal pueden ser efectivas para mejorar la calidad de la atención. Para incrementar el efecto de la auditoría y la comunicación de los resultados, estas reuniones podrían estar a cargo de un profesional de la salud experimentado, convertirse en una característica habitual de la práctica profesional y combinarse con un componente educativo. Cuando existe un problema específico, la comunicación de los resultados brindada a los individuos en forma personalizada también podría mejorar la práctica. Además, es posible que el efecto de estas reuniones sea mayor si los profesionales de la salud participan activamente y tienen responsabilidades específicas y formales en la implementación de cualquier cambio en la práctica.

Una vez que se establecen las auditorías de resultados tales como las reuniones sobre morbilidad y mortalidad perinatal y materna, las instituciones pueden comenzar a procesar las auditorías para analizar la forma en que se administra el procedimiento. También existen guías para implementar este tipo de auditoría (3, 4).

3. INVESTIGACIÓN

A pesar de los varios estudios clínicos realizados, aún hay muchas preguntas por responder. Responder a las preguntas sin respuesta resulta especialmente importante para las zonas de bajos recursos, ya que la auditoría y la comunicación de los resultados son un método simple y económico para mejorar la calidad de la atención. Esto hace que la investigación en esta área sea fundamental para los países en vías de desarrollo. La identificación del método más efectivo para la implementación de la atención basada en la evidencia puede tener un impacto significativo en estos países. Las investigaciones futuras deben: ser bien diseñadas, conducidas e informadas; contar con la potencia estadística para detectar pequeños cambios; tener el diseño para brindar consideraciones sobre la compleja dinámica subyacente a la efectividad variable de la auditoría y la comunicación de los resultados; y hacer comparaciones directas entre las diferentes formas de llevar a cabo la auditoría y la comunicación de los resultados. También sería útil realizar investigaciones para comprender las funciones relativas que desempeña la cultura, la organización de la asistencia sanitaria dentro de una institución y el impacto de los profesionales de la salud de manera individual en la ampliación o inhibición de la efectividad de la auditoría y la opinión.

Referencias

  • Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT, O'Brien MA, Oxman AD. Auditoría y comunicación de los resultados: efectos en los resultados en la práctica profesional y la asistencia sanitaria. The Cochrane Library, Issue 3,;2006.
  • Rowe AK, de Savigny D, Lanata CF, Victoria CG. How can we achieve and maintain high-quality performance of health workers in low-resource setting. Lancet 2005;366:1026-1035.
  • Wagaarachchi PT, Graham WJ, Penny GC, McCaw-Binns A, Yeboah Antwi K, Hall MH. Holding up a mirror: changing obstetric practice through criterion-based clinical audit in developing countries. Int J Gynaecol Obstet 2001;74:119-130.
  • Wagaarachchi PT, Asare K, Ashley D, Gordon G, Graham WJ, Hall MH. Conducting criterion-based clinical audit of obstetric care: a practical field guide. Dugald Baird Centre for Research on Women’s Health,;Aberdeen, 2001.
  • Pattinson RC, Bastos MH, Say L, Makin JD. Critical incident audit and feedback to improve perinatal and maternal mortality and morbidity. The Cochrane Library, Issue 3,;2006.
  • Lewis G. Confidential enquiries into maternal deaths. In: Beyond the numbers: Reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer. World Health Organization, Geneva 2004;77-102.

Este documento debería citarse como: Pattinson RC. Auditoría y comunicación de los resultados: efectos en los resultados en la práctica profesional y la asistencia sanitaria: Comentario de la BSR (última revisión: 15 de diciembre de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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