继续教育会议和学习班对专业实践和健康结局的影响
互动式学习班可能比以报告为主的培训更有效。 单纯讲课性质的学习不可能使专业实践改变。 互动式学习班主要取决于学习班主持人的交流和主持技巧。
RHL评论 由Smith H, Brown H, Khanna J撰写
1. 证据总结
该评价要解决的主要问题是： 教育会议和培训班对改进专业人员的实践是否有效？ 为了回答这个问题，评价分析了32个研究（为随机试验和半实验设计性研究，含2995名卫生专业人员），这些研究调查了教育会议的结局，并与无干预的对照组比较。 作者按评价所叙述的标准，从防止偏倚的角度将所有研究评定为中等或高质量研究。 该评价主要比较：
- 有或无教材的教育会议与无干预/常规治疗；和
- 使用互动式成分的教育会议与以讲课为主的教育会议。
教育会议与干预之比较
教育会议与无干预的比较总地说，纳入的32项研究中有24项报告说，对专业实践（至少一项主要结局）有显著促进作用；8项对患者结局影响的研究中，有3项报告说干预（即教育会议）对患者结局有统计学意义好处。
互动式教育会议与以讲课为主（说教式）教育会议的比较
这一比较是评价的重点，尽管并非主要问题。 32项研究中仅有1项作了这种直接比较，未发现两种方法有差异。 然而，当作者比较不同研究间的这两种方法时，在10项比较的6项中，他们发现互动式学习班有“中等或中等大”的统计学意义正面效果；在其余4项研究中，他们发现有“较小”的正面效果，其中仅有1项有统计学意义。 另一组对会议或学习班的互动与讲课结合的方式与仅授课的19项比较中，发现12项有“中等或中等大”的正面效果（其中11项有统计学意义），7项有“较小”的正面效果。 单纯说教式教育会议对于专业实践没有统计学意义影响。
在讨论以上结果时，作者承认结果并不确定，解释需要谨慎。 他们指出纳入该评价研究的主要的不足是：未详细报告研究方法，对卫生专业人员随访信息不足，结局测定未完全采用盲法等。 作者还指出出版偏倚（即阳性结果的研究比阴性结果的研究容易发表）以及过高估计继续教育的正面效果都会影响结果。 尽管对于教育会议和培训对提高专业技能的总体正面影响的价值评价不高，作者还是认为，对说教式与互动式学习班进行比较的问题，在继续医学教育中有着极重要意义。 这一想法解释了，为什么只是简单地回答教育会议是否改善实践的系统评价，会为比较互动式与说教式学习班的冗长，有时不易理解的讨论所掩盖。 最后，作者提出互动式教学比较好（基于教育学理论和定性分析），即便该评价中这方面的证据不足： 尽管研究间的比较发现有“中等”或“中等大”影响的例子不少，而唯一进行这种比较的研究却未发现正面影响。
检索文献查找研究的方法符合Cochrane标准，看来是全面的。 作者认真应用纳入标准，根据每项研究的设计方法、盲法结局评估，随访完全性等方面评估研究的质量，然后按避免偏倚的程度对合格研究评定等级（高质量、中等质量、低质量）。 由二名评价员独立从研究中提取数据。
该评价的方法部分很具体、复杂，一般较难理解。 作者用了很多分析法评估研究结果中的变量和研究的质量。 例如，他们按照复杂程度，主观地对研究中用于衡量结局的不同实践行为进行分级。 然而，从评价中却不清楚如何根据结果应用这种分级法。
2. 与资源贫乏环境的相关性
2.1. 问题的重要性
全世界对医学继续教育的需求是与卫生保健的快速发展相联系的。 因而，问题并非是否需要医学继续教育，而是这样的教育形式是否能达到预期的改变医疗实践的目的－这才是评价的主题。 以上证据表明会议和培训班对医疗实践有良好的效果。 然而，会议和培训班要花费时间而且开支较大。 在发展中国家，甚至有时最新杂志和其它阅读材料都很少，参加会议和培训班对许多医生来说是奢望，医药工业已经注意到了这种情况。 对发展中国家的许多医生来说，他们唯一能参加的是医药工业组织或赞助的会议和培训班。 在这样的会议上，难免会有很强的促销成分（用补偿性礼品和其他刺激作回报），这可能对促进客观循证知识的事业不利。
2.2. 干预的可行性
在低收入和中等收入地区，利用教育会议和培训班改变医疗实践时，需要考虑其成本-效益。 许多低收入国家的资源不足，包括专业人员严重不足，意味着专业人员很难参加继续医学教育项目。 专业人员的不足，也意味着人员的流动性高，人员士气不足，没有持续外部投入的情况下，任何旨在改变临床实践的干预都很难持久（1）。 尤其是将发达国家的干预措施应用到发展中国家时，常常只有在得到国际资助时，才能产生持续的影响。 有些干预，如“优化分娩服务倡导（BBI）”（2），为了克服这一问题，从当地寻求资助来源。
对资源贫乏地区来说，发展低成本的替代方法是项挑战，这些方法既含有发达国采用的互动式教育培训班的成功成分，也正视资源不足的问题。 以优化分娩服务倡导（BBI）（3）为例，采取互动式学习班配以经济上可承担的培训资料，以影响助产实践；在南非Gauteng省的医院里进行预试验后，现正在南非九省中的四省开展这一方法，并将对其实践效果和可持续性进行评估。
2.3. 该Cochrane评价结果的适用性
该评价（以及其它改变专业实践的系统评价）的局限性是结果的外部有效性或可推广性。 这部分是由于缺乏低收入或中等收入地区的相关研究（评估临床干预效果优先），而不是纳入偏倚。 在评价纳入的32项研究中，有24项是在北美洲进行的，2项在英国，而澳大利亚、巴西、法国、印度尼西亚、斯里兰卡和赞比亚各1项。 只有4项低收入和中等收入（不同的）地区的研究，可能影响到研究结果适用于这些地区的程度。
2.4. 干预的实施
评价员的结论是，计划主办和将参加继续教育会议者，应该考虑提供和参加互动式而非授课式学习班。 尽管在资源富裕的国家，教育会议越来越多采用互动式会议和带着问题学的方式，但说教式讲课不可避免地依然是许多授课者的选择。 互动式会议需要更具创造性的教学法，管理各组学员的各种技巧。 在低收入国家常常没有这样的授课者，因为需要从外面请授课者，又影响到这种干预的成本。
在发展中国家，如教学医院，有条件组织会议和研讨会。 但这些会议多数以讲课为主；要组织互动式学习班需要相当的交流和讲课技巧，而这常常是这些机构所缺乏的。
2.5. 研究
鉴于在发达国家互动式学习班对专业实践可能有中到大的影响，需在低收入和中等收入国家中开展更多研究，确定互动式学习班对资源不足地区的意义和适用性。 今后的研究，除主要结局（对专业实践和患者结局的影响）外，还应包括经济评估，主要结局的可持续性，以及严格的定性研究。 观察性和定性研究，可有助于确定开展干预的环境，环境中社会的互动和过程的作用。 这能使我们对行为改变过程中的重要成功因素有更深入的了解，帮助我们描述出改变专业实践学习班的特点是什么（4）。
参考文献
- Brown H, Hofmeyr J, Nikodem C, Smith H, Garner P. The effect of evidence based information provision in a low-income country, and a nested randomised trial of a program promoting childbirth companionship. October 9-13; Lyon, France. p 62:In: Abstract Book of the 9th International Cochrane Colloquium; 2001.
- Smith H, Garner P. Better Births Initiative: a programme for action in middle and low-income countries. In: Global Health Council. Making childbirth safe through promoting evidence based care [Technical Report]. Washington DC; Global Health Council 2002:15-19 .
- Effective Health Care Alliance Programme. Better Births Initiative. http://www.liv.ac.uk/lstm/bbimainpage.html (last updated October 2002) .
- Grol R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change in health care [editorial]. Quality and Safety in Health Care 2002;11:110-111.
本文的引用应为: Helen Smith, Heather Brown, Jitendra Khanna. 继续教育会议和学习班对专业实践和健康结局的影响： RHL评论（最新修订： 2003年1月16日）。 WHO生殖健康图书馆；日内瓦： World Health Organization.