Влияние совещаний и конференций по повышению квалификации на профессиональную практику и исходы в здравоохранении
Интерактивные конференции могут быть более эффективны чем лекционное обучение. Сами по себе обучающие сессии оказывают в отношении изменения профессиональной практики слабое влияние. Интерактивные конференции очень сильно зависят от коммуникационных и презентационных навыков ведущих.
Комментарий БРЗ. Автор: Smith H, Brown H, Khanna J
1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ
Основной вопрос обзора: эффективны ли совещания и конференции по повышению квалификации для улучшения профессиональной практики? Чтобы дать ответ на этот вопрос, данный обзор проанализировал 32 исследования (как рандомизированные исследования, так и исследования с квази-экспериментальным дизайном с участием 2995 медицинских работников), изучавших исходы совещаний, проводимых с целью повышения квалификации, в сравнении с контрольной группой, где такие совещания не проводились. Все исследования оценивались авторами согласно критериям, описанным в обзоре, как исследования среднего или высокого качества в плане защиты от систематической ошибки. Главным образом обзор сравнивал:
- обучающие семинары с учебными материалами или без них с отсутствием вмешательства/обычной помощью; и
- обучающие семинары, предполагающие использование интерактивных компонентов с лекциями
совещания для повышения квалификации в сравнении с отсутствием таких совещаний
В целом, 24 из 32 включенных исследований сообщали о значительном улучшении профессиональной практики (минимум по одному основному исходу), а 3 из 8 исследований, изучавших влияние на исходы у пациентов, продемонстрировали статистически значимые преимущества вмешательства, т.е. в данном случае совещания с целью повышения квалификации.
Интерактивные обучающие семинары в сравнении с лекционными (дидактическими)
Это сравнение - это основной фокус обзора, хоть и не является его основным вопросом. Только одно из 32 исследований провело прямое сравнение и не обнаружило никакой разницы между двумя подходами. Однако, когда авторы сравнили эти два подхода в разных исследованиях, в 6 из 10 проведенных сравнений они обнаружили "умеренные или умеренно большие" статистически значимые положительные эффекты интерактивных конференций, а в остающихся 4 они обнаружили "небольшой" положительный эффект, и только один был статистически значимым. Еще в одной серии 19 сравнений совещаний или конференций, сочетавших интерактивный и дидактический подходы, с совещаниями или конференциями, включавшими в себя только лекции, 12 характеризовались "умеренными или умеренно большими" положительными эффектами (11 статистически значимые) и 7 обладали "небольшим" положительным эффектом. Совещания, включавшие в себя только дидактический компонент, как было обнаружено, не имели статистически значимого эффекта на профессиональную практику.
Обсуждая вышеупомянутые результаты, авторы сделали вывод, что результаты не являются четкими и их нужно интерпретировать с осторожностью. Они ссылаются на плохие отчеты о методах исследования, недостаточность информации по наблюдению медработников и неадекватное "ослепление" критерия оценки результативности как основного недостатка исследований, включенных в обзор. Они также предполагают, что необъективность, связанная с публикацией (т.е. необъективность в пользу опубликования исследований, которые демонстрируют скорее положительные, чем отрицательные результаты), и переоценка положительных эффектов повышения квалификации могли повлиять на результаты. Несколько преуменьшая значение общего положительного эффекта совещаний и конференций для улучшения профессиональной практики, авторы полагают, что вопрос сравнения дидактического и интерактивного подхода имеет куда большее значение в контексте повышения квалификации медицинских работников. Такое мнение объясняет, почему обзор, призванный дать ответ на простой вопрос, улучшают ли совещания по повышению квалификации практику работы, подменяет эту задачу длительной и иногда не вполне понятной дискуссией на тему сравнения интерактивных и дидактических методов подачи материала. В конце авторы делают вывод в пользу интерактивной подготовки (базирующейся на теориях педагогики и качественном анализе), несмотря на то, что доказательства в ее пользу в данном обзоре достаточно слабые: обратите внимание, что только одно исследование, проводившее такое сравнение, не обнаружило положительного эффекта, хотя во многих случаях сравнение между разными исследованиями продемонстрировало "умеренный" и "умеренно большой" эффект.
Методы, использованные для поиска литературы с целью найти исследования, соответствующие Кокрановским стандартам, были подробными. Авторы аккуратно применили критерии включения и оценили качество исследований, исходя из дизайна каждого исследования, "ослепления" оценки исходов и полноты наблюдения, и затем расставили включенные исследования по степеням защиты от систематической ошибки (высокая, средняя, низкая). Экстракция данных из исследований проводилась двумя составителями обзора независимо друг от друга.
Раздел обзора, посвященный методам, детализирован, сложен и труден в понимании. Авторы провели много анлизов для оценки расхождений в результатах исследований и качестве исследований. Например, они субъективно расставили по степени сложности различные типы поведений на практике для измерения исходов в исследованиях. Однако из обзора не ясно, как такая расстановка использовалась в плане результатов.
2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ
2.1. Масштабы проблемы
Необходимость повышать квалификацию медработников связана с быстрыми темпами развития медицинской науки и практики. Поэтому вопрос не в том, нужно ли повышать квалификацию, а в том, соответствует ли формат курсов по повышению квалификации достижению желаемых изменений в профессиональной практике, что и есть предметом данного обзора. Представленные выше доказательства свидетельствуют, что совещания и конференции имеют положительный эффект на профессиональную практику. Однако совещания и конференции могут забирать много времени и средств. В развивающихся странах, где порой не хвтает даже периодических журналов и других печатных материалов по профессии, совещания и конференции - это роскошь для многих врачей, и фармацевтическая индустрия взяла это на заметку. Для многих врачей в развивающихся странах совещания и конференции, организованные или спонсируемые фармацевтической индустрией, единственные, которые они могут посетить. Безусловно, на таких совещаниях присутствует мощный компонент "промоушена" (подкрепляемый подарками и другими стимулами) и это может иметь разрушительное воздействие на продвижение (пропаганду) объективной доказательной медицины.
2.2. Практическая осуществимость вмешательства
Необходимо обратить внимание на экономическую эффективность использования совещаний и конференций для изменения профессиональной практики в странах с низкими и средними доходами населения. Нехватка ресурсов во многих странах с низкими доходами населения заключается в большой нехватке кадров, что означает, что медработникам сложно участвовать в программах повышения квалификации. Проблема с кадрами также означает высокую текучку кадров, низкую трудовую дисциплину, а любые изменения, направленные на изменение клинической практики, сложно сохранить без постоянной поддержки извне (1). В частности, мероприятия, привнесённые в страны с низким доходом из стран с высокими доходами, зачастую выживают только благодаря международному финансированию. Вмешательства, такие как "Программа более здоровых родов" (Better Births Initiative) (2), направлены на преодоление этого посредством получения финансирования из местных источников.
Предстоит решить задачу разработки недорогих альтернативных методов для стран с ограниченными ресурсами, которые бы включали в себя компоненты интерактивных образовательных конференций, какие проводят в странах с богатыми ресурсами, но с учетом стесненности в средствах. Например, "Программа более здоровых родов" (3) проводит интерактивную конференцию с применением доступных материалов с целью оказать воздействие на практику в акушерском деле; эта стратегия была впервые применена в больницах в провинции Гаутенг (Южная Африка) и сейчас используется в четырех из девяти провинций Южной Африки, она будет проходить оценку, чтобы оценить её воздействие на практику и долгосрочность результатов.
2.3. Применимость результатов данного Кокрановского обзора
Недостатком этого обзора (и других систематических обзоров по вмешательствам для изменения практики работы) является внешняя обоснованность или общая применимость результатов. Это частично связано с нехваткой соответствующих исследований, проведенных в странах с низкими и средними доходами населения (где приоритетом является оценка эффектов клинических вмешательств), а не с систематической ошибкой включения. Из 32 включенных в обзор исследований 24 были проведены в Северной Америке, 2 - в Великобритании и по одному - в Австралии, Бразилии, Франции, Индонезии, Шри-Ланке и Замбии. Включение только четырех исследований из (различных) стран с низкими и средними доходами населения потенциально сокращает возможность экстраполировать полученные результаты на эти страны.
2.4. Внедрение обсуждаемого подхода
Составители обзора делают вывод, что организаторы и участники совещаний и конференций по повышению квалификации должны подумать о том, чтобы предлагать для посещения и учавствовать в интерактивных конференциях, а не лекциях. В то время как интерактивные занятия и обучение, основанное на решении задач, все больше и больше используются на семинарах и конференциях в развитых странах, многие докладчики остаются приверженцами лекций и дидактических занятий. Интерактивные занятия требуют более творческого подхода к преподаванию и обучению и различных навыков работы с группами учащихся. В странах с низкими доходами такие презентационные навыки зачастую отсутствуют, что опять таки увеличивает затраты на такое вмешательство, так как возникает необходимость приглашать неместного специалиста, способного провести презентацию.
В таких учреждениях как больницы с кафедрами учебных заведений в развивающихся странах можно организовать проведение семинаров и конференций. Но такие конференции в основном состоят из лекционного материала, для того, чтобы организовать интерактивные семинары, нужны хорошие коммуникационные и презентационные навыки, которых зачастую в таких учреждениях не хватает.
2.5. Научные исследования
С учетом потенциала оказывать умеренное или большое воздействие на практику работы в развитых странах, необходимо проводить больше исследований в странах с низкими и средними доходами населения, чтобы определить значимость и применимость интерактивных семинаров в странах с ограниченными ресурсами. В дополнение к основным исходам (воздействие на практику работы и исходы для пациентов) будущая исследовательская деятельность должна сосредоточиться на экономической оценке, устойчивости основных результатов и тщательном качественном исследовании. Наблюдательные и качественные исследования могут помочь определить контекст, в котором осуществляется вмешательство, а также присущие ему социальные связи и поцессы. Это поможет лучше понять критически важные факторы успеха для процессов изменения поведения и очертить те характеристики семинаров, которые способствуют изменениям в профессиональной практике (4).
Литература
- Brown H, Hofmeyr J, Nikodem C, Smith H, Garner P. The effect of evidence based information provision in a low-income country, and a nested randomised trial of a program promoting childbirth companionship. October 9-13; Lyon, France. p 62:In: Abstract Book of the 9th International Cochrane Colloquium; 2001.
- Smith H, Garner P. Better Births Initiative: a programme for action in middle and low-income countries. In: Global Health Council. Making childbirth safe through promoting evidence based care [Technical Report]. Washington DC; Global Health Council 2002:15-19 .
- Effective Health Care Alliance Programme. Better Births Initiative. http://www.liv.ac.uk/lstm/bbimainpage.html (last updated October 2002) .
- Grol R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change in health care [editorial]. Quality and Safety in Health Care 2002;11:110-111.
Данную публикацию следует цитировать: Helen Smith, Heather Brown, Jitendra Khanna. Влияние совещаний и конференций по повышению квалификации на профессиональную практику и исходы в здравоохранении: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 16 января 2003 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.