Effets des réunions et ateliers de formation continue sur les pratiques professionnelles et les résultats en matière de santé

Les ateliers interactifs sont susceptibles d'être plus efficaces qu'une formation théorique. Les sessions didactiques ont peu de chances de changer à elles seules les pratiques professionnelles. Les ateliers interactifs reposent fortement sur les compétences du formateur en matière de communication et de transmission des savoirs.

RHL Commentary by Smith H, Brown H, Khanna J

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse cherchait à répondre à la question principale suivante : les réunions et ateliers de formation sont-ils efficaces pour améliorer les pratiques professionnelles ? Afin de répondre à cette question, l’analyse a porté sur 32 études (essais randomisés et études dont la conception était quasi-expérimentale, portant sur 2 995 professionnels de santé) ayant recherché les résultats des réunions de formation par rapport à ceux d’un groupe témoin ne recevant aucune intervention. Selon les critères décrits dans l’analyse, toutes les études ont été évaluées par les auteurs comme étant de qualité modérée à haute pour ce qui concerne l'évitement des biais. Dans l’ensemble, l’analyse a comparé :

  • les réunions de formation avec ou sans matériel pédagogique à l'absence d'intervention/aux soins habituels, et
  • les réunions de formation incluant des composantes interactives à celles basées sur un cours magistral.

Réunions de formation contre absence d'intervention

Dans l'ensemble, 24 des 32 études incluses ont signalé une amélioration significative des pratiques professionnelles (pour au moins un résultat majeur) ; et trois des huit études concernant l'impact sur les résultats relatifs au patient ont signalé des effets bénéfiques statistiquement significatifs en faveur de l'intervention, à savoir les réunions de formation.

Réunions de formation interactives ou réunions basées sur un cours magistral (didactiques)

Cette comparaison constitue l'objectif principal de cette analyse, même si ce n'était pas la question principale. Seule une des 32 études a porté sur une comparaison directe de ce type et n’a montré aucune différence entre ces deux approches. Néanmoins, lorsque les auteurs ont comparé les deux approches étudiées dans les études, dans six des dix comparaisons, ils ont montré des effets positifs statistiquement significatifs « modérés ou modérément importants » des ateliers interactifs et dans les quatre autres comparaisons, ils ont montré un effet positif « faible », qui n’était statistiquement significatif que dans l’une d’elles. Dans un autre lot de 19 comparaisons de réunions et d’ateliers associant approches interactives et didactiques avec celles qui incluaient uniquement des cours magistraux, 12 ont montré des effets positifs « modérés ou modérément importants » (dont 11 étaient statistiquement significatifs) et sept un effet positif « faible ». Les réunions comprenant uniquement une composante didactique n’ont montré aucun effet statistiquement significatif sur les pratiques professionnelles.

Dans la discussion relative aux résultats mentionnés ci-dessus, les auteurs admettent que ceux-ci n'étaient pas précis et devaient être interprétés avec prudence. Ils citent comme faiblesses principales des études incluses dans l’analyse : une mauvaise description des méthodes utilisées, des informations insuffisantes sur le suivi des professionnels de santé et une répartition inappropriée en aveugle de la mesure des résultats. Ils suggèrent également des biais de publication (à savoir des biais en faveur de la publication d’études montrant des résultats positifs, plutôt que négatifs) et une surestimation des effets positifs de la formation continue pouvant avoir influencé ces résultats. Alors qu’ils minimisent la valeur de l’effet positif général des réunions et des ateliers sur l’amélioration des pratiques professionnelles, les auteurs pensent que la question des ateliers didactiques par rapport aux ateliers interactifs revêt une importance bien plus grande dans le cadre d’une formation médicale continue. Cette opinion explique pourquoi l’analyse, qui visait à répondre simplement à la question de savoir si les réunions éducatives améliorent la pratique, est éclipsée par une très longue discussion, parfois incompréhensible, sur les ateliers interactifs par rapport aux ateliers didactiques. En fin de compte, les auteurs argumentent en faveur de la formation interactive (reposant sur des théories pédagogiques et des analyses qualitatives), même si les preuves relatives à cette dernière sont relativement faibles dans cette analyse : veuillez remarquer que la seule étude ayant réalisé une comparaison de ce type n'a montré aucun effet positif, bien que les comparaisons entre les études aient montré un effet « modéré » ou « modérément important » dans de nombreux cas.

Les méthodes employées pour la recherche documentaire visant à identifier les études sont conformes aux normes Cochrane et semblent être complètes. Les auteurs ont appliqué consciencieusement les critères d’inclusion et évalué la qualité des essais en fonction de la conception, de l’évaluation des résultats en aveugle et de l’exhaustivité du suivi de chaque étude, puis les études admissibles en termes de degré d’évitement des biais (élevé, modéré, faible). Les données ont été extraites des études indépendamment par deux auteurs.

La section « méthodes de l'analyse » est détaillée, complexe et généralement difficile à suivre. Les auteurs ont mené de nombreuses analyses afin d’évaluer les variations de résultats dans les études ainsi que leur qualité. Ils ont, par exemple, évalué de façon subjective les différents comportements de pratiques utilisés pour mesurer les résultats dans les études en fonction du degré de complexité. L’analyse n’indique toutefois pas clairement comment cette classification a été utilisée en matière de résultats.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

La nécessité d'une formation médicale continue dans le monde est liée au rythme rapide des développements en matière de soins de santé. Ainsi, la question n'est pas de savoir si la formation médicale continue est nécessaire, mais plutôt si les modalités de cette formation apportent les changements souhaités en termes de pratiques professionnelles – le sujet de cette analyse. Les preuves présentées ci-dessus suggèrent que les réunions et les ateliers ont un effet bénéfique sur les pratiques professionnelles. Les réunions et ateliers peuvent toutefois demander du temps et s’avérer onéreux. Dans les pays en voie de développement, où les revues d'actualité et autres supports de lecture sont parfois rares, les réunions et ateliers sont un luxe pour de nombreux médecins, ce qui n’a pas échappé à l’industrie pharmaceutique. Pour de nombreux médecins des pays en voie de développement, les réunions et ateliers organisés ou financés par cette industrie sont les seuls auxquels ils participent. Ces réunions comprennent inévitablement une solide composante promotionnelle (agrémentée de cadeaux complémentaires et d'autres mesures incitatives) et cela pourrait être préjudiciable à la cause de la promotion des connaissances objectives fondées sur des données factuelles.

2.2. Faisabilité de l'intervention

Le rapport coût-efficacité de la pratique de réunions et d'ateliers de formation afin de changer les pratiques professionnelles dans les milieux à faibles et moyens revenus doit être évalué. Un important déficit de personnel figure parmi les contraintes en matière de ressources dans de nombreux pays à faibles revenus, ce qui signifie qu’il est difficile pour le personnel de suivre des programmes de formation médicale continue. Le manque de personnel signifie également que la rotation des effectifs est importante, que le moral du personnel est bas et que toute intervention visant à changer les pratiques cliniques est difficile à maintenir sans apport extérieur en continu (1). En particulier, les interventions fournies aux pays à faibles revenus et provenant de pays à revenus élevés n’ont souvent un impact durable que lorsqu’un financement international est disponible. Des interventions comme l'Initiative pour de meilleures naissances (2) parvient à dépasser ce problème grâce à des fonds récoltés localement.

Le défi semble reposer sur le développement d'alternatives à bas coût pour les milieux défavorisés, réunissant les caractéristiques des ateliers éducatifs interactifs organisés dans les milieux à revenus élevés tout en tenant compte des contraintes en matière de ressources. L'Initiative pour de meilleures naissances (3) par exemple, utilise un atelier interactif avec des matériels abordables pour influencer les pratiques des sages-femmes ; cette stratégie pilote évaluée dans les hôpitaux de la province de Gauteng, en Afrique du Sud, est actuellement mise en œuvre dans quatre des neufs provinces du pays et sera évaluée afin de déterminer son effet sur les pratiques et sa perennité.

2.3. Applicabilité des résultats de la Cochrane Review

Une limitation de cette analyse (et d'autres analyses systématiques des interventions visant à changer les pratiques professionnelles) est la validité externe et la possibilité de généraliser les résultats. Ceci est en partie dû au manque d’études pertinentes menées dans des milieux à faibles et moyens revenus (où l’évaluation des effets des interventions cliniques est prioritaire) plutôt qu’à des biais lors de l’inclusion. Sur les 32 études incluses dans l’analyse, 24 ont été menées en Amérique du Nord, deux au Royaume-Uni, une en Australie, une au Brésil, une en France, une en Indonésie, une au Sri Lanka et une autre en Zambie. L’inclusion de à peine quatre études menées dans des (différents) milieux à faibles et moyens revenus limite potentiellement l’étendue de l’extrapolation possible des résultats à ces milieux.

2.4. Mise en œuvre de l'intervention

Les auteurs de l'analyse concluent que ceux qui organisent et assistent aux conférences ou réunions de formation continue devraient envisager de proposer et d'assister à des ateliers interactifs plutôt qu'à des cours magistraux. Alors que les sessions interactives et l’enseignement basé sur le problème sont de plus en plus utilisés dans le cadre de conférences et de réunions de formation dans les pays à ressources élevées, les cours magistraux et les sessions didactiques resteront inévitablement le choix de nombreux intervenants. Les sessions interactives nécessitent une approche plus créative en matière d’enseignement et d’apprentissage, et mobilisent des compétences différentes pour la prise en charge des groupes de participants aux formations. Dans les pays à faibles revenus, ces compétences d'intervenants ne sont souvent pas disponibles, ce qui influence une nouvelle fois le coût de cette intervention car il convient de faire appel à des intervenants extérieurs.

Dans les institutions comme les hôpitaux universitaires des pays en voie de développement, l'organisation de réunions et d'ateliers est possible. Mais ces réunions reposent largement sur des cours magistraux ; l’organisation d’ateliers interactifs requiert des compétences considérables en matière de communication et de présentation, qui manquent souvent dans ce type d’institutions.

2.5. RECHERCHE

Etant donné la possibilité d'un effet modéré à important sur les pratiques professionnelles dans les pays développés, de plus amples études devraient être menées dans les milieux à faibles et moyens revenus afin de déterminer la pertinence et l'applicabilité des ateliers interactifs dans les milieux défavorisés. Outre les résultats principaux (l’effet sur les pratiques professionnelles et les résultats concernant les patients), de plus amples recherches devraient inclure des évaluations économiques, la pérennité des résultats principaux et une recherche qualitative rigoureuse. Les études observationnelles et qualitatives peuvent permettre de définir le contexte dans lequel l’intervention est menée et les interactions sociales et de processus qu’elle comprend. Cela permettra une meilleure compréhension des facteurs de réussite essentiels dans les processus de changement des comportements et permettra de déterminer les éléments spécifiques aux ateliers qui contribuent au changement des pratiques professionnelles (4).

Références

  • Brown H, Hofmeyr J, Nikodem C, Smith H, Garner P. The effect of evidence based information provision in a low-income country, and a nested randomised trial of a program promoting childbirth companionship. October 9-13; Lyon, France. p 62:In: Abstract Book of the 9th International Cochrane Colloquium; 2001.
  • Smith H, Garner P. Better Births Initiative: a programme for action in middle and low-income countries. In: Global Health Council. Making childbirth safe through promoting evidence based care [Technical Report] Washington DC; Global Health Council 2002:15-19 .
  • Effective Health Care Alliance Programme. Better Births Initiative. http://www.liv.ac.uk/lstm/bbimainpage.html (last updated October 2002) .
  • Grol R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change in health care [editorial]. Quality and Safety in Health Care 2002;11:110-111.

Ce document doit être cité comme suit : Helen Smith, Heather Brown, Jitendra Khanna Effets des réunions et ateliers de formation continue sur les pratiques professionnelles et les résultats en matière de santé Commentaire de la BSG (dernière révision : 16 janvier 2003). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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