Efectos de las reuniones y talleres de educación continua en la práctica profesional y los resultados de la salud

Es posible que los talleres interactivos sean más efectivos que la capacitación basada en disertaciones. Es poco probable que las sesiones didácticas por sí solas puedan cambiar la práctica profesional. Los talleres interactivos dependen en gran medida de las habilidades de comunicación y de facilitación de los docentes.

Comentario de la BSR por Smith H, Brown H, Khanna J

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

La pregunta primaria que la revisión intentó responder era: ¿Son las reuniones y los talleres educativos efectivos para el perfeccionamiento de la práctica profesional? Para responder esta pregunta, la revisión analizó 32 estudios (tanto estudios clínicos aleatorizados como estudios con diseños cuasi experimentales en los que participaron 2995 profesionales de la salud) que investigaron los resultados de las reuniones educativas versus los resultados en un grupo control sin intervención. Los autores juzgaron todos los estudios como de alta o moderada calidad en cuanto a la protección contra el sesgo, de acuerdo con los criterios que se describen en la revisión. En general, la revisión comparó:

  • reuniones educativas con o sin materiales educativos con ninguna intervención/atención habitual y
  • reuniones educativas que utilizan componentes interactivos con reuniones educativas basadas en disertaciones

Reuniones educativas versus ninguna intervención

En conjunto, 24 de los 32 estudios incluidos habían informado una mejora significativa en la práctica profesional (en al menos un resultado importante) y 3 de 8 estudios que habían analizado el impacto en los resultados de pacientes habían informado beneficios estadísticamente significativos a favor de la intervención, es decir, la reunión educativa.

Reuniones educativas interactivas versus reuniones de disertación (didácticas)

Esta comparación constituye el objetivo primario de la revisión, si bien no fue la pregunta primaria. Solamente uno de los 32 estudios realizó una comparación tan directa y no encontró diferencia alguna entre los dos enfoques. Sin embargo, cuando los autores compararon los dos enfoques en todos los estudios, en 6 de 10 de las comparaciones encontraron efectos positivos estadísticamente significativos "moderados o moderadamente grandes" a favor de los talleres interactivos. En los 4 restantes encontraron un efecto positivo "pequeño", siendo sólo uno estadísticamente significativo. En otro conjunto de 19 comparaciones de reuniones o talleres que combinaron enfoques interactivos y didácticos con los que sólo incluían disertaciones, se encontró que 12 tuvieron efectos positivos "moderados o moderadamente grandes" (11 estadísticamente significativos) y 7 tuvieron un efecto positivo "pequeño". Se encontró que las reuniones con sólo un componente didáctico no tuvieron efectos estadísticamente significativos en la práctica profesional.

Al analizar los resultados antes mencionados, los autores reconocen que los hallazgos no son tan claros y deben interpretarse con cautela. Como debilidades primarias de los estudios incluidos en la revisión citan la escasa comunicación de los métodos de estudio, la insuficiente información sobre el seguimiento de los profesionales de la salud y un cegamiento inadecuado de la medida de resultados. Estos mismos autores sugieren que el sesgo de publicación (es decir, el sesgo a favor de publicar estudios que muestran resultados positivos antes que negativos) y la sobreestimación de los efectos positivos de la educación continua podrían haber influido en estos hallazgos. Mientras desestiman el valor del efecto positivo general de las reuniones y talleres para mejorar la práctica profesional, los autores creen que el tema de los talleres didácticos versus los interactivos tiene mucha más importancia en el contexto de la educación médica continua. Este convencimiento explica por qué la revisión, que estaba diseñada para responder solamente si las reuniones educativas mejoran la práctica, se ve ensombrecida por un debate dilatado y con frecuencia incomprensible sobre los talleres interactivos versus los didácticos. Finalmente los autores se pronuncian a favor de la capacitación interactiva (basada en teorías pedagógicas y análisis cualitativos), aun cuando la evidencia de fundamentación es bastante débil en esta revisión: obsérvese que el único estudio que realizó una comparación tal no encontró ningún efecto positivo, si bien las comparaciones entre los estudios mostraron un efecto "moderado" o "moderadamente grande" en muchos casos.

Los métodos utilizados para realizar las búsquedas en la literatura e identificar los estudios se ajustan a las normas Cochrane y parecen ser exhaustivos. Los autores aplicaron cuidadosamente los criterios de inclusión y evaluaron la calidad de los estudios de acuerdo con el diseño, la evaluación cegada de los resultados y la calidad del seguimiento de cada estudio y luego calificaron los estudios elegibles en términos del grado de protección contra el sesgo (alta, moderada, baja). Dos revisores extrajeron los datos de los estudios de manera independiente.

La sección de métodos de la revisión es detallada, compleja y, en general, difícil de seguir. Los autores realizaron muchos análisis para evaluar las variaciones presentes en los resultados y la calidad de los estudios. Por ejemplo, calificaron subjetivamente las diferentes conductas de la práctica utilizadas para medir los resultados de los estudios de acuerdo con el grado de complejidad. Sin embargo, la revisión no arroja indicios evidentes sobre cómo se utilizó esta calificación respecto de los resultados.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La necesidad de la educación médica continua en todo el mundo se vincula con el ritmo acelerado de los desarrollos en materia de atención de la salud. Así, la pregunta no es si se necesita la educación médica continua sino si el formato de tal educación logra los cambios deseados en la práctica profesional: el tema central de esta revisión. La evidencia que se acaba de presentar sugiere que las reuniones y los talleres tienen un efecto positivo en la práctica profesional. Sin embargo, las reuniones y los talleres pueden insumir mucho tiempo y ser costosos. En los países en vías de desarrollo, en los que con frecuencia incluso las revistas especializadas y otros materiales de lectura son escasos, las reuniones y los talleres se convierten en un lujo para muchos médicos, y la industria farmacéutica ha aprovechado esta situación. Para muchos médicos de los países en vías de desarrollo, las reuniones y los talleres organizados o auspiciados por la industria son los únicos a los que asisten. Inevitablemente, en esas reuniones hay un fuerte componente promocional (respaldado por obsequios de cortesía y otros incentivos) y esto puede ser perjudicial para la causa de la promoción del conocimiento basado en la evidencia objetiva.

2.2. Factibilidad de la intervención

Se debe considerar la relación costo efectividad de utilizar las reuniones y talleres educativos para cambiar la práctica profesional en lugares de ingresos bajos y moderados. Las limitaciones de los recursos en muchos países de bajos ingresos incluyen una grave escasez de personal, lo cual dificulta la posibilidad de que el personal asista a los programas de la educación médica continua. La escasez de personal también significa que el recambio de personal es alto, el estado de ánimo es bajo y cualquier intervención destinada a cambiar la práctica clínica es difícil de sostener sin un aporte externo continuo (1). En especial, las intervenciones que llegan a los países de bajos recursos desde los países ricos a menudo tienen un impacto sostenible mientras se dispone de financiamiento internacional. Intervenciones como la Iniciativa Mejores Nacimientos (Better Births Initiative) (2) intentan superar este obstáculo buscando financiamiento de fuentes locales.

El desafío para los lugares de bajos recursos radica en el desarrollo de alternativas de bajo costo, que incluyan atributos exitosos de los talleres educativos interactivos utilizados en lugares de altos ingresos y que, sin embargo, consideren debidamente las limitaciones en los recursos. La Iniciativa Mejores Nacimientos (3), por ejemplo, utiliza un taller interactivo con materiales económicos para influir en la práctica de partería; esta estrategia, puesta a prueba en hospitales de la provincia de Gauteng, Sudáfrica, ahora se implementa en cuatro de las nueve provincias de Sudáfrica y se la someterá a una evaluación para determinar el efecto en la práctica y la sustentabilidad.

2.3. Aplicabilidad de los resultados de la Revisión Cochrane

Una limitación de esta revisión (y de otras revisiones sistemáticas de intervenciones para cambiar la práctica profesional) es la validez externa de los hallazgos o la posibilidad de generalizarlos. Esto se debe, en parte, a una falta de estudios relevantes provenientes de lugares de ingresos bajos a moderados (donde adquiere prioridad la evaluación de los efectos de intervenciones clínicas), más que al sesgo de inclusión. De los 32 estudios incluidos en la revisión, 24 se realizaron en América del Norte, dos en el Reino Unido y uno en Australia, Brasil, Francia, Indonesia, Sri Lanka y Zambia. La inclusión de apenas cuatro estudios provenientes de lugares de ingresos bajos y moderados (diferentes) limita potencialmente el grado con el que se pueden extrapolar los resultados en estos entornos.

2.4. Implementación de la intervención

Los revisores concluyen que los profesionales que planifican y asisten a conferencias o reuniones de educación continua deben considerar ofrecer y asistir a talleres interactivos en lugar que a disertaciones. Mientras las sesiones interactivas y el aprendizaje basado en problemas se utilizan cada vez más en conferencias y reuniones educativas en países ricos, las disertaciones y sesiones didácticas son todavía la opción de muchos presentadores. Las sesiones interactivas requieren un enfoque más creativo en la enseñanza y el aprendizaje, así como diferentes técnicas para manejar los grupos de estudiantes. En los países de bajos ingresos a menudo los presentadores no disponen de estas habilidades, lo cual influye una vez más en el costo de tal intervención, ya que es necesario traer presentadores del exterior.

En instituciones como hospitales escuela de países en vías de desarrollo, es posible organizar reuniones y talleres. Pero estas reuniones se basan principalmente en disertaciones; para organizar talleres interactivos se necesitan considerables técnicas en comunicación y presentación que, muchas veces, escasean en tales instituciones.

2.5. Investigación

Dado el potencial de un efecto moderado a importante en la práctica profesional de los países desarrollados, se deben realizar más estudios en entornos de ingresos bajos y moderados a fin de determinar la relevancia y aplicabilidad de los talleres interactivos en lugares de bajos recursos. Además de los resultados primarios (el efecto sobre los resultados de la práctica profesional y los pacientes), las futuras investigaciones deben incluir evaluaciones económicas, sustentabilidad de los resultados primarios y rigurosas investigaciones cualitativas. Los estudios observacionales y cualitativos pueden ayudar a definir el contexto dentro del cual se realiza la intervención y las interacciones y procesos que operan en el mismo. Esto permitirá lograr una mayor comprensión de los factores críticos para el éxito en los procesos de cambio de conducta y delinear los atributos especiales de los talleres que contribuyen a cambiar la práctica profesional. (4).

Referencias

  • Brown H, Hofmeyr J, Nikodem C, Smith H, Garner P. The effect of evidence based information provision in a low-income country, and a nested randomised trial of a program promoting childbirth companionship. October 9-13; Lyon, France. p 62:In: Abstract Book of the 9th International Cochrane Colloquium; 2001.
  • Smith H, Garner P. Better Births Initiative: a programme for action in middle and low-income countries. In: Global Health Council. Making childbirth safe through promoting evidence based care [Technical Report]. Washington DC; Global Health Council 2002:15-19.
  • Effective Health Care Alliance Programme. Better Births Initiative. http://www.liv.ac.uk/lstm/bbimainpage.html (last updated October 2002) .
  • Grol R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change in health care [editorial]. Quality and Safety in Health Care 2002;11:110-111.

Este documento debería citarse como: Helen Smith, Heather Brown, Jitendra Khanna. Efectos de las reuniones y talleres de educación continua en la práctica profesional y los resultados de la salud: Comentario de la BSR (última revisión: 16 de enero de 2003). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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