El impacto de las tarifas para los usuarios en el acceso a los servicios de salud en los países de ingresos bajos y medianos

La evidencia limitada sugiere que la introducción de tarifas a los usuarios para la atención de la salud tiene escaso beneficio en la salud pública, especialmente con respecto a la mejora del acceso a los servicios en una forma equitativa y eficiente o a la mejora de los resultados de salud. Los estudios incluidos en esta revisión indican que cuando se introducen o se aumentan las tarifas, el uso de los servicios de salud preventivos y terapéuticos disminuye ampliamente. Por otro lado, la eliminación de las tarifas para los usuarios puede aumentar el uso de los servicios preventivos, pero el efecto sobre la equidad, los resultados y el uso de los servicios de hospitalización es poco claro.

Comentario de la BSR por Waiswa, W. P.

1. INTRODUCCIÓN

La financiación de la atención de la salud siempre fue un desafío importante, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos. Como resultado, se emplearon muchas opciones para la recaudación de fondos, entre ellas, el cobro de tarifas a los usuarios por los servicios de salud. Sin embargo, la introducción de las políticas de tarifas para los usuarios a menudo ha sido polémica. Las tarifas para los usuarios son cargos recaudados en el lugar de uso por cualquier aspecto de los servicios sanitarios. Por ejemplo, pueden cobrarse como tarifas de admisión, tarifas de consulta, tarifas para medicamentos y insumos médicos o cargos por cualquier servicio de salud prestado, como atención ambulatoria o de hospitalización.

Las políticas de tarifas para los usuarios en el sector de la salud se originaron hace casi tres décadas atrás y fueron defendidas principalmente por los contribuyentes internacionales. En la década de 1980, la disminución de la financiación para la atención de la salud condujo a prácticamente un colapso total de la cobertura y la calidad de los servicios de salud en el sector público en muchos países de ingresos bajos y medianos. Además, los organismos internacionales como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (FMI) promovieron reformas a favor del mercado como parte de sus reformas económicas. Estas reformas también fueron respaldadas por UNICEF a través de la Iniciativa de Bamako, que promovió el «financiamiento comunitario» de la atención primaria de la salud (1). En respuesta, muchos países de ingresos bajos y medianos introdujeron tarifas para los usuarios con la esperanza de que estas producirían mejoras de la calidad y aumentarían la utilización de los servicios y, por consiguiente, tendrían un impacto sobre la morbimortalidad (2).

Los defensores de las reformas sobre las tarifas para los usuarios argumentaron que las tarifas para los usuarios: (i) mejorarían la eficiencia del uso de los servicios y disminuirían el consumo «frívolo»; (ii) recaudarían fondos para complementar las fuentes de financiación tradicionales (presupuesto público) y, por lo tanto, mejorarían la motivación del personal y la calidad del servicio; y (iii) mejorarían la equidad de distribución de los servicios de salud en un país determinado mediante la reasignación de recursos recolectados a través de las tarifas para los usuarios. El grado en el que estos objetivos se alcanzaron en los países que implementaron las tarifas para los usuarios es discutible.

Lagarde y Palmer (3) realizaron la primera revisión Cochrane de su clase para evaluar el impacto de las tarifas para los usuarios sobre el acceso de las personas a los servicios de salud en los países de ingresos bajos y medianos. El estudio estuvo motivado por el hecho de que recientemente varias campañas han defendido la eliminación de las tarifas para los usuarios, en especial para la atención primaria, y aún no existía ninguna revisión sistemática que pudiera valorar la calidad metodológica de la evidencia empírica sobre este tema.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

En esta revisión Cochrane, los investigadores realizaron búsquedas de todos los estudios relevantes de calidad aceptable. Los autores de la revisión realizaron una búsqueda inicial entre noviembre de 2005 y abril de 2006 y una actualización en enero de 2011. Estas búsquedas se llevaron a cabo en 25 bases de datos internacionales, entre ellas, el Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Prácticas Efectivas y Organización de la Atención Médica (EPOC), CENTRAL, MEDLINE y EMBASE. También investigaron los sitios web y los recursos en línea de organismos, organizaciones y universidades internacionales para encontrar publicaciones no convencionales (literatura gris) pertinentes. Se incluyeron estudios si eran estudios clínicos controlados aleatorizados, estudios de series de tiempo interrumpido y estudios controlados del tipo antes y después que informaron una medida objetiva de al menos uno de los siguientes resultados: utilización de asistencia sanitaria, gastos en salud o resultados de salud. Los datos de los estudios longitudinales se volvieron a analizar y los autores computaron las elasticidades de precios de la demanda de servicios de salud en estudios controlados del tipo antes y después como una medida estandarizada. Debido a la diversidad de los contextos y las medidas de los resultados, los investigadores no pudieron realizar un metanálisis, pero compilaron un resumen narrativo de la evidencia.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

Los autores encontraron solo 16 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión de un total de 243 estudios identificados. Aun así, informaron que la calidad de los estudios incluidos fue deficiente y de fiabilidad limitada ya que la mayoría tenía deficiencias metodológicas. Los hallazgos clave que informaron mostraron que cuando las tarifas se introdujeron o aumentaron, el uso de los servicios de salud disminuyó ampliamente. En un nuevo análisis de cinco estudios se encontró que la introducción de las tarifas para los usuarios dio como resultado una disminución en la utilización de los servicios de salud, que osciló desde el 5% a alrededor del 51% inmediatamente después de la intervención, y del 8% al 55% seis meses después de la intervención. Específicamente, los hallazgos mostraron que cuanto se introdujeron o aumentaron las tarifas para los usuarios el uso por parte de las personas de los servicios de salud preventivos y terapéuticos disminuyó. Sin embargo, los hallazgos también describieron que cuando se realizaron mejoras de la calidad en los servicios de salud al mismo tiempo que se introdujeron las tarifas para los usuarios, el uso de las personas de los servicios terapéuticos aumentó. Solo dos estudios encontraron aumentos en el uso de los servicios de salud cuando se introdujeron mejoras en la calidad simultáneamente con las tarifas para los usuarios. Por otro lado, la revisión encontró que la eliminación de las tarifas para los usuarios a menudo resultó en aumentos en el uso de los servicios de salud. Los hallazgos muestran que inmediatamente después del cambio de política, hubo un aumento importante en el uso de la mayoría de los servicios terapéuticos, que varió desde el 30% al 50% inmediatamente después del cambio de política y desde el 18% al 93% 12 meses más tarde. a eliminación de las tarifas para los usuarios mostró que generalmente no hubo un impacto inmediato sobre el uso de las personas de los servicios de salud preventivos. No obstante, en varios casos, el uso de las personas de estos servicios aumentó después de algún tiempo. Los hallazgos muestran que hubo algún aumento en el número de visitas ambulatorias, pero ningún aumento en el número de visitas de hospitalización. En general, la introducción o la eliminación de las tarifas para los usuarios no mostró ninguna evidencia de los efectos sobre los resultados de salud o los gastos en salud.

4. DISCUSIÓN

4.1 Aplicabilidad de la intervención

La potencia de la evidencia disponible sobre el efecto de la introducción o la eliminación de las tarifas para los usuarios sobre el acceso a los servicios de salud en los países de ingresos bajos y medianos fue deficiente. Sin embargo, los hallazgos de esta revisión sugieren que la introducción de tarifas a los usuarios para la salud tiene escaso beneficio en la salud pública, especialmente con respecto a la mejora del acceso a los servicios en una forma equitativa y eficiente o a la mejora de los resultados de salud. En los estudios evaluados, los hallazgos mostraron que cuando se introdujeron o se aumentaron las tarifas, el uso de los servicios de salud preventivos y terapéuticos disminuyó ampliamente. Por otro lado, la eliminación de las tarifas para los usuarios dio como resultado aumentos modestos en el uso de los servicios preventivos, pero el efecto sobre la equidad, los resultados y el uso de los servicios de hospitalización fue poco claro.

4.2 Implementación de la intervención

Existe limitada evidencia de esta revisión para respaldar la introducción a amplia escala de las tarifas para los usuarios. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que podrían existir beneficios asociados con la eliminación de las tarifas para los usuarios. Estos hallazgos están en consonancia con varios cambios de política hacia la eliminación de las tarifas para los usuarios en una cantidad de países que habían introducido las tarifas anteriormente, así como en organismos que habían promovido previamente la introducción de las tarifas (4). La literatura reciente muestra que, desde 2001, varios países africanos eliminaron las tarifas para los usuarios y el impulso hacia el desmantelamiento de las tarifas para los usuarios parece estar acelerándose (5, 6, 7). No obstante, mientras la eliminación de las tarifas para los usuarios podría ser políticamente atractiva, y es un objetivo digno de la salud pública con potencial para mejorar el acceso a la atención de la salud para las personas más pobres, la evidencia existente muestra que la eliminación de las tarifas para los usuarios se debe programar y dirigir bien. La eliminación de las tarifas para los usuarios debe ser parte de un paquete más amplio de reformas que incluye mayores presupuestos para compensar los ingresos de las tarifas perdidos. La eliminación de las tarifas para los usuarios se debe comunicar ampliamente al público y debe haber un monitoreo meticuloso del proceso para garantizar que las tarifas oficiales no se reemplacen con cargos informales. Se debe programar también una administración adecuada de los mecanismos de financiamiento alternativos (8). as acciones políticas rápidas que conducen a un cambio de política a menudo han producido efectos no deseados, como el deterioro de la calidad debido a escasez de fondos, demandas excesivas sobre los trabajadores sanitarios, agotamiento de las existencias de medicamentos (9) y «desplazamiento» de los servicios preventivos por los terapéuticos (10).

4.3. Implicaciones para la investigación

No se ha resuelto el debate sobre la introducción o la eliminación de las tarifas para los usuarios ya que la evidencia disponible a favor o en contra es deficiente. La revisión encontró que la mayoría de los estudios disponibles fracasó en una evaluación de la calidad rigurosa. Además, dado el actual déficit de presupuesto mundial que está afectando a muchos países de ingresos bajos y medianos, las tarifas para los usuarios como medio de recaudación de ingresos adicionales posiblemente vuelvan a considerarse en las políticas nacionales e internacionales. No obstante, estas decisiones deben estar respaldadas por evidencia científica. Este pedido de investigación rigurosa y cuidadosamente diseñada para evaluar el impacto de las tarifas para los usuarios sobre la salud pública y la efectividad, la eficiencia y el acceso equitativo a los servicios de salud. Asimismo, es necesario entender las mejores modalidades para la implementación, la mejora de la calidad de atención o incluso a qué servicios se debe apuntar. Donde corresponda, estudios clínicos controlados aleatorizados pueden proporcionar la calidad requerida de los datos, en especial cuando se están iniciando programas piloto. Sin embargo, en la investigación de los sistemas de salud, el uso de los estudios clínicos controlados aleatorizados a menudo no es posible. En ausencia de programas piloto, diseños cuasi experimentales del tipo antes y después y estudios de serie de tiempo interrumpido con algunos centros de control equivalentes podrían ser una alternativa. Por último, otra área prioritaria para la investigación es el análisis político para evaluar las opciones de financiamiento de los servicios de salud. En cada caso, se requiere una documentación meticulosa de los obstáculos y los facilitadores de la implementación, con especial atención en el papel del contexto (sector privado frente a sector público, situación socioeconómica prevalente, urbano frente a rural, etc.). De esta manera, tanto los estudios cualitativos como cuantitativos podrían jugar un papel en la generación de la evidencia para mejorar las lecciones aprendidas.

Fuentes de financiamiento: no corresponde.

Agradecimientos: no corresponde.

Referencias

  • McPake B. User charges for health services in developing countries: a review of the economic literature. Social Science and Medicine 1993;36:1397-1405.
  • World Bank 1987. World Bank. Financing the health sector: an agenda for reform. Washington, DC: The World Bank, 1987.
  • Lagarde M, Palmer N. The impact of user fees on access to health services in low- and middle-income countries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;Issue 4. Art. No.: CD009094; DOI: 10.1002/14651858.CD009094
  • Boelaert M, Meheus F, et al.. The poorest of the poor: a poverty appraisal of households affected by visceral leishmaniasis in Bihar, India. Tropical Medicine and International Health 2009;14:639-644.
  • Yates R. Universal health care and the removal of user fees. The Lancet 2009;373:2078-2081.
  • Witter S. Service- and population-based exemptions: are these the way forward for equity and efficiency in health financing in low-income countries? Advances in Health Economics and Health Services Research 2009;21:251-288.
  • Meessen B, Hercot D, et al. Removing user fees in the health sector: a review of policy processes in six sub-Saharan African countries. Health Policy and Planning 2011; 26 Suppl 2:ii16-29.
  • James CD, Hanson K, et al. To retain or remove user fees?: reflections on the current debate in low- and middle-income countries." Applied Health Economics and Health Policy 2006:5:137-153.
  • Gilson L and McIntyre D. Removing user fees for primary care in Africa: the need for careful action. BMJ 2005;331:762-765.
  • Wilkinson D, Gouws E, et al. Effect of removing user fees on attendance for curative and preventive primary health care services in rural South Africa." Bulletin of the World Health Organization 2001;79:665-671.

Este documento debería citarse como: Waiswa, W. P. El impacto de las tarifas para los usuarios en el acceso a los servicios de salud en los países de ingresos bajos y medianos: Comentario de la BSR (última revisión 1 de mayo de 2012). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud

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