Uso de formatos estadísticos alternativos para la presentación de riesgos y reducciones de riesgo

En comparación con las probabilidades, las frecuencias naturales (eventos cada 100 o 1000) suelen ser mejor comprendidas por los profesionales sanitarios, los formuladores de políticas y los consumidores. Sin embargo, en comparación con las reducciones de riesgo absoluto, las reducciones de riesgo relativo y el número necesario a tratar pueden percibirse más grandes que las frecuencias naturales y, por lo tanto, pueden ser más persuasivos.

Comentario de la BSR por Bashour, H.

1. INTRODUCCIÓN

La comunicación de la evidencia relativa al riesgo y la reducción del riesgo a los pacientes tiene objetivos prácticos y éticos. Los pacientes informados tienen más probabilidades de participar en forma activa de su propio cuidado y tomar decisiones más atinadas. La capacidad de calcular el riesgo y la reducción del riesgo puede ser útil en la comunicación con los pacientes aunque también con otros profesionales sanitarios o formuladores de políticas.

En esta era de la medicina basada en la evidencia, se alienta a los médicos a apreciar la última y mejor evidencia disponible y a incorporar los valores del paciente para lograr decisiones clínicas compartidas. La toma de decisiones clínicas precisas requiere entre muchos otros factores, una capacidad de calcular la probabilidad (1, 2). La importancia de transmitir probabilidades y riesgos a los pacientes y formuladores de políticas se ha recalcado con frecuencia. Existe un conjunto de pruebas cada vez más grande que apoya el diseño de herramientas de comunicación efectivas basadas en la evidencia; pero, en la práctica, se cuenta con un acceso variable a dichas herramientas (3, 4, 5). Esta revisión Cochrane (6) se realizó para evaluar los efectos del uso de presentaciones estadísticas alternativas de los mismos riesgos y reducciones de riesgo sobre la comprensión, la percepción, la persuasión y el comportamiento de los profesionales de la salud, los formuladores de políticas y los consumidores.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Se realizaron búsquedas electrónicas en las bases de datos, incluidas MEDLINE, EMBASE y PsycLIT, sin ninguna restricción de idioma o datos. También se examinó el Registro Cochrane de Estudios Clínicos Controlados. Dos autores de la revisión, de manera independiente, realizaron un tamizaje de la relevancia de los títulos y resúmenes de los artículos identificados, después de esto otros dos autores de la revisión, también de forma independiente, realizaron un tamizaje del texto completo del artículo para la inclusión o exclusión de los estudios. Se incluyeron estudios cruzados y paralelos controlados aleatorizados y no aleatorizados. Se evaluó la calidad metodológica de los estudios incluidos para determinar el ocultamiento de la asignación, el diseño de la aleatorización y el resultado objetivo.

Las intervenciones de interés incluyeron presentaciones de riesgo (frecuencia y probabilidad) o reducción de riesgo (reducciones de riesgo relativo [RRR], reducciones de riesgo absoluto [RRA] y número necesario a tratar [NNT]) para la misma evidencia sobre la atención sanitaria. Los participantes de interés incluyeron profesionales de la salud, formuladores de políticas y consumidores (incluidos los estudiantes de medicina). Los efectos de los resultados se estandarizaron mediante la diferencia estandarizada de las medias (DEM) ajustada y se evaluó la calidad de la evidencia para cada resultado mediante el enfoque de la clasificación de la evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones (GRADE).

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

De un total de 93 estudios identificados, 35 cumplieron con los criterios de inclusión. La mayoría de estos estudios provenían de países desarrollados y cubrieron enfermedades crónicas como cáncer y enfermedad cardiovascular, pruebas genéticas y vacunación. Dos de los estudios superaron la fecha de la búsqueda (2007). La calidad metodológica de los estudios se clasificó de la siguiente manera: el 46 % fueron estudios clínicos cruzados; el 17 % tuvieron ocultamiento y el 29 % fueron estudios con resultados objetivos.

De los 35 estudios, 20 se realizaron con consumidores de servicios de salud, 14 con profesionales de la salud y uno con ambos. Ningún estudio se realizó con formuladores de políticas. Los 35 estudios informaron 41 comparaciones, 21 de las cuales fueron de tres vías (es decir, RRR frente a RRA frente a NNT), lo que dio un total de 83 comparaciones, incluidas ocho comparaciones de frecuencias naturales frente a probabilidades.

La comprensión (medida como estimación correcta o interpretación de un riesgo) como el resultado principal con la magnitud del efecto como DEM igual a 0,69 (0,45 a 0,93) proporcionó una calidad de la evidencia moderada, lo que sugirió que las frecuencias naturales (razones de prevalencia expresadas como eventos cada 100 o 1000) (7) pueden ser mejor comprendidas que las probabilidades por los profesionales de la salud y los consumidores, en base a escenarios hipotéticos de siete comparaciones y 642 participantes. En lo que respecta a la RRR, en comparación con la RRA para la presentación de las reducciones de riesgo, la comprensión promedio en los grupos intervención fue más alta (DEM: 0,02; intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %]: -0,39 a -0,43), lo que sugiere que no hubo diferencias en la comprensión con una calidad de la evidencia moderada.

En la revisión se presentaron hallazgos sobre los resultados secundarios que incluyen percepción (medida como clasificación en un escala de efectividad percibida) y persuasión (medida como una decisión hipotética o intención o voluntad de adoptar una intervención) en función de un número variado de comparaciones y participantes. Los hallazgos sugirieron que la RRR fue más persuasiva que la RRA y el NNT con una calidad de la evidencia moderada.

El análisis de sensibilidad que excluyó estudios de calidad metodológica más baja no alteró sustancialmente los resultados. A pesar del número bajo de estudios, los hallazgos se presentaron por separado para los profesionales de la salud y los consumidores de servicios de salud con poca diferencia entre ellos.

4. DISCUSIÓN

4.1. Aplicabilidad de los resultados

Las frecuencias naturales suelen ser mejor comprendidas que las probabilidades por los profesionales de la salud, los formuladores de políticas y los consumidores. La RRR, en comparación con la RRA y el NNT, puede percibirse más grande que las frecuencias naturales y, por lo tanto, puede ser más persuasiva. Sin embargo, todo esto se basó en escenarios hipotéticos sin evaluación real del comportamiento. La revisión resaltó las fuentes de sesgo y la falta de potencia estadística que justificó que no hubo diferencias entre los profesionales de la salud y los consumidores de los servicios de salud, lo cual resulta bastante grave desde el punto de vista de la salud pública. Más aún, la escasez de estudios clínicos sobre formuladores de políticas deja un vacío importante en la comprensión de cuál es la forma para comunicar mejor el riesgo a un grupo clave de usuarios del conocimiento relacionado con la salud. Aunque la mayoría de los estudios clínicos se realizó en países desarrollados, es probable que los hallazgos de esta revisión sean extrapolables a todos los entornos.

4.2. Implementación de la intervención

Los hallazgos de esta revisión, si bien estigmatizados por el riesgo de sesgo y la falta de potencia estadística, conllevan implicaciones importantes para la comunicación de los profesionales de la salud con sus pacientes así como con los formuladores de políticas. Se debe alentar a los profesionales de la salud a explicar los riesgos asociados con las intervenciones en términos de frecuencias naturales y riesgo relativo. Se debe recomendar a los investigadores que preparan material informativo para los trabajadores sanitarios, los formuladores de políticas y los consumidores a expresar los riesgos en frecuencias naturales y riesgo relativo.

4.3. Implicaciones para la investigación

Será muy valioso que se realicen más investigaciones sobre este importante problema estadístico para mejorar las decisiones clínicas y políticas. Se deben evaluar métodos alternativos de estimación del riesgo y la reducción del riesgo, entre ellos métodos gráficos, en diferentes entornos especialmente en entornos con consumidores económicamente desfavorecidos. Se debe tener en cuenta el contexto y las expectativas de los participantes en el diseño de los estudios. Los autores de la revisión correctamente señalaron que el idioma en sí mismo podría ser una barrera donde no existen palabras apropiadas para expresar nociones estadísticas complejas. Por lo tanto, estudios sobre cuál es la mejor forma para expresar los riesgos en diferentes idiomas podrían ser de interés para algunos investigadores. Además existe una necesidad de mejorar la calidad metodológica de los estudios con mejores diseños de estudio. Los diseños también deben tener en cuenta implicaciones éticas en la comunicación de riesgos.

Referencias

  • Ghosh AK, Ghosh K. Translating evidence-based information into effective risk communication: current challenges and opportunities. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 2005;145:171-180.
  • Ghosh AK. Clinical applications and update on evidence-based medicine. Journal of Association of Physicians of India 2007 ;55:787-794.
  • O'Connor AM, Legare F, Stacey D. Risk communication in practice: the contribution of decision aids. BMJ 2003;327:736-740.
  • Trevena LJ, Davey HM, Barratt A, Butow P, Caldwell P. A systematic review on communicating with patients about evidence. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2006;12:13–23.
  • Visschers VH, Meertens RM, Passchier WW, de Vries NN. Probability information in risk communication: a review of the research literature. Risk Analysis 2009;29:267-287.
  • Akl EA, Oxman AD, Herrin J, Vist GE, Terrenato I, Sperati F. et al. Using alternative statistical formats for presenting risks and risk reductions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;Issue 3. Art. No.: CD006776; DOI: 10.1002/14651858.CD006776.pub2.
  • 7Gigerenzer G. What are natural frequencies? BMJ 2011:343:d6386; DOI: 10.1136/bmj. d6386.

Este documento debería citarse como: Bashour, H. Uso de formatos estadísticos alternativos para la presentación de riesgos y reducciones de riesgo: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de febrero de 2012). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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