临床路径: 对专业实践、患者结局、住院时间长短以及住院费用的作用

临床路径的应用似乎对患者结局、住院时间长短、住院费用以及专业实践有着有利影响。 在资源贫乏地区,影响临床路径应用的重要障碍可能与开发与/或改编适合各地特殊情况的临床路径有关。

RHL 评论由Haddad SM 撰写

1. 前言

健康保健专业人员常常需要系统循证指南以利于临床保健治疗做好决策。 他们还需要来自引领临床实践改革的医院管理的有力支持(1)。 提供这种指导的一种方法就是将临床路径作为实施工具应用。 临床路径是一系列结构式的、多学科保健治疗计划,含有对特定临床疾病患者进行治疗的详细、必需的步骤。 它们常通过翻译指南被开发为应用于当地临床实践的治疗方案(2)。 尽管全世界都在广泛应用临床路径,却并不了解其十分有用的证据。 该评价(3)对临床路径应用对专业实践、患者结局(如死亡率、并发症),住院时间长短以及住院费用影响的现有可用的证据进行评估。

2.   评价方法

评价作者搜寻随机对照试验、临床对照试验、前后对照研究以及间断时间系列研究。 他们检索了相关评价的有效性评价摘要数据库(DARE)、EPOC注册资料库、Cochrane对照试验中心注册资料库、书目数据库(MEDLINE、EMBASE、CINAHL、NHS EED、全球健康)以及其它资源,如参考文献目录。 他们还与作者和医疗保健专业人员联系以确保其检索的全面性。

评价作者使用了有效医疗实践与组织(EPOC)的方法学设计与质量标准以评估现有可利用的研究。 检索的干预是旨在指导特定疾病患者治疗管理临床路径的实施,或与常规保健治疗进行比较的多重干预中临床路径的应用。 测量的结局分为患者结局、专业实践、住院时间长短和住院费用。

在该评价中,所有变量均根据文献描述(临床路径、多重方案),并将选择各项变量的分类标准用于指导研究方法的质量评估。

3. 评价结果

在对3214篇可能纳入的文章进行筛选后,有27项研究(含11 398名研究对象)符合纳入标准。 这些研究是在澳大利亚、加拿大、日本、挪威、台湾、泰国、英国和美国进行的。 有20项研究对独立临床路径与常规保健治疗进行比较,7项研究对包含临床路径在内的多重干预与常规治疗进行比较。

在27项研究中,目标疾病有19种,其中16项研究与非侵入性疾病诊断的临床路径有关(如糖尿病、中风、哮喘),九项为侵入性医疗作业(手术、临床操作或机械通气)以及兼具侵入与非侵入的研究两项。 住院时间长短是最常用的测定结局。 在分类为单路径干预的20项研究中,主要研究15项(75%)评估临床路径对住院时间长短的作用。 在报告住院时间长短的研究亚组中有重大异质性(I² = 62%),这点妨碍了评价作者进行Meta分析。 然而,当按临床疾病或干预来分析住院时间长短时,这些研究显示有正面影响。 例如,临床路径组(2项研究,272名研究对象)中肺炎住院病人的住院时间减少1.67 天 [95% 可信区间 (CI) −2.73 至 −0.62],干预组(2项研究,678名对象)中机械通气时间减少33.72 小时 (95% CI −55.73 至 −11.71) 。

与住院时间长短分析相类似,“住院收费”(I² = 69%)与“住院支出”(I² = 66%)两个亚组的统计学不一致性也相当大,因而影响了汇总效果的估算。 然而,报告的临床路径对医院开支/收费影响的大小程度表明,应用临床路径的效益相当大。 将医院费用、支出和保险分的八个标准均数差汇总在一起,可以发现干预组使用的资源减少(−0.52;95% CI −0.78 至 −0.26)。

测定住院期间并发症,如感染和深静脉血栓形成的有五项研究(664名对象),所有研究均报告说临床路径的应用使疾病改善。 并发症的合并比值比是0.58 (95% CI 0.36–0.94)。 所报告的所有原因再次入院的六个测量值是可比的,特点都是随访期一直达6个月。 汇总后的再次入院比值比为0.6(95% CI 0.32–1.13),无统计学意义。

在单路径干预亚组中,三项研究(1187名对象)具有可比性并报告了住院死亡率。 住院死亡的汇总比值比为0.84(95% CI 0.64-1.11),有利于临床路径,但未达统计学意义。 尽管各研究间在专业实践方面有相当大的异质性,但结果表明,临床路径的应用对医疗病史记录文件质量与数量有正面影响。

4. 讨论

4.1 结果的适用性

临床路径的使用可能对患者结局、住院时间长短、住院费用和专业实践具有有利影响;其使用无不良后果报告。 几乎所有纳入评价的研究都是在发达国家进行的。 这可能影响到从这些国家得到的评价发现的适用性。 这方面的一个重要障碍可能需要根据各地的特殊情况对临床路径予以开发与/或改编;资源贫乏地区医疗保健机构的人力和物质资源差异很大,因而根据当地条件改编临床路径很可能是至关重要的。

4.2 干预的实施

评价所纳入的研究对实施干预的方案细节报告得很少。 这使得很难复制它们。 有人提出旨在改善医疗健康保健质量的方案以及对象为医疗保健专业人员的教育活动,不仅应给予系统评价发现信息,而且还应通过研究专业行为改革干预的信息(4)。 因而,改进目前实践的过程应从对最佳可利用证据的检索和分级开始。 临床路径的开发应由参与连续保健治疗所有步骤的专业团队来进行。 然后每个路径都能根据当地条件改编。 理想的临床路径实施过程应包含: (i) 引进路径前作基线测定;(ii) 确认并记录下实施期间碰到的障碍;以及 (iii) 利用提醒、教育会议、意见领袖以及监察和反馈的方式强化行为改变。

4.3 研究的意义

今后为达到同质且有可比性的结果,应以标准方法应用临床路径对在特定条件下的效果进行深入研究。 这类研究还应尽量记录下实施的详细过程以便复制。

致谢: 巴西坎皮纳斯大学妇产科系,Jose Guilherme Cecatti哲学博士。

参考文献

  • WHO. Evidence-led obstetric care: report of a WHO meeting. Geneva: World Health Organization; 2004.
  • Campbell H, Hotchkiss R, Bradshaw N, Porteous M. Integrated care pathways. Journal of Integrated Care Pathways 1998;316:133-137.
  • Rotter T, Kinsman L, James EL, Machotta A, Gothe H, Willis J, et al. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 3. Art. No.: CD006632; DOI: 10.1002/14651858.CD006632.pub2
  • Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L, Grilli R, Harvey E, Oxman A, O'Brien MA. Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of interventions. Medical Care 2001;39(Supplement 2):II2-45.

本文的引用应为: Haddadsm. 临床路径: 对专业实践、患者结局、住院时间长短以及住院费用的影响: RHL评论(最新修订: 2010年9月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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