Клинические "указатели пути": воздействие на профессиональную деятельность, исходы для пациентов, длительность госпитализации и затраты на нее

Использование клинических "указателей пути" имеет благоприятное влияние на исходы со стороны пациентов, длительность госпитализации, больничные затраты и профессиональную деятельность. В странах с ограниченными ресурсами важным препятствием к использованию клинических "указателей пути" может стать их разработка и/или адаптация к конкретным условиям каждого ЛПУ.

RHL commentary by Haddad SM

1. ВВЕДЕНИЕ

Медицинские работники часто просят о предоставлении им основанных на доказательствах рекомендаций, которые помогали бы им в принятии решений в процессе предоставления медицинской помощи. Они также нуждаются в адекватной поддержке руководства ЛПУ при внедрении изменений в практику работы (1). Один из способов предоставления такой поддержки - использование такого средства как клинические "указатели пути". Клинические "указатели пути" - это структурированные планы оказания помощи мультидисциплинарным коллективом специалистов, которые четко определяют все этапы оказания помощи пациенту с конкретной клинической проблемой. Зачастую они создаются на основе методических руководств и являются местными протоколами, применяемыми в клинической практике (2). Хотя клинические "указатели пути" используются во всем мире, четких данных об их пользе не было. Данный обзор (3) изучает имеющиеся доказательства в отношении влияния применения клинических "указателей пути" на профессиональную деятельность, исходы для пациентов (напр., смертность, осложнения), длительность пребывания в больнице и больничные затраты.

2. МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ОБЗОРЕ

Предметом поиска авторов обзора были рандомизированные контролированные исследования, контролированные клинические исследования, исследования, контролированные "до и после" и анализ прерванных временных рядов. Авторы провели поиск соответствующих обзоров в Базе данных рефератов обзоров по эффективности (DARE), Регистре ЕРОС, Кокрановском центральном регистре контролированных исследований (CENTRAL), библиографических базах данных (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, NHS EED и "Global Health") и в других источниках, например, списках литературы. Они также связывались с авторами и медработниками, чтобы убедиться, что выполненный ними поиск был полным.

Для оценки найденных исследований авторы обзора воспользовались методологическим дизайном и критериями качества группы по вопросам эффективной практики и организации медицинской помощи (ЕРОС). Искомым методом (вмешательством) было внедрение в работу клинических "указателей пути", призванных направить лечение конкретного заболевания по правильному пути или применение клинических "указателей пути" как элемента многокомпонентных вмешательств в сравнении с оказанием обычной помощи. Оцениваемые исходы поделили на исходы для пациентов, профессиональную деятельность, длительность госпитализации и затраты на пребывание в больнице.

В данном обзоре все переменные величины описаны в соответствии с литературой (клинические "указатели пути", многокомпонентные стратегии), а критерии классификации по каждой переменной использовались в качестве ориентира для оценки качества методов исследования.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДАННОГО ОБЗОРА

Из просмотренных 3214 публикаций 27 исследований соответствовали критериям включения (охваченное количество участников 11398). Они были проведены в Австралии, Великобритании, Канаде, Норвегии, США, Тайване, Таиланде и Японии. Двадцать исследований сравнивали отдельный клинический "указатель пути" с обычной помощью, а семь - многокомпонентное вмешательство с клиническим "указателем пути" в качестве одного из элементов с обычной помощью.

В 27 исследованиях рассматривались 19 различных заболеваний, 16 из которых относились к клиническим "указателям пути" по неинвазивной диагностике (напр., диабет, инсульт, астма), девять - по инвазивным манипуляциям (хирургические вмешательства, клинические манипуляции, ИВЛ) и два - сочетающие и то, и другое. Длительность пребывания в стационаре была самым часто оцениваемым показателем. Из 20 исследований, определенных в категорию вмешательств с единственным "указателем пути", 15 (75%) основных исследований изучали эффект клинических "указателей" на длительность пребывания в стационаре. Неоднородность в данной подгруппе исследований, в которых речь идет о длительности госпитализации, была существенной (I² = 62%), что не позволило авторам обзора провести мета-анализ. Однако когда параметр длительности госпитализации проанализировали по клиническим заболеваниям или вмешательствам, исследования продемонстрировали положительное влияние. Например, длительность госпитализации сократилась - 1,67 дней [95% доверительный интервал (ДИ) −2,73 - −0,62] для стационарного лечения пневмонии в группе клинического "указателя пути" (2 исследования, 272 участника), и наблюдалось сокращение часов - 33,72 (95% ДИ −55,73 - −11,71) по показателю продолжительности ИВЛ в группе вмешательства (2 исследования, 678 участников).

Так же как и в случае анализа длительности госпитализации, статистические расхождения в обеих подгруппах "больничных затрат" (I² = 69%) и "стоимости пребывания в больнице" (I² = 66%) было существенным и не позволило оценить обобщенный показатель воздействия. Однако порядок величины сообщаемых показателей воздействия клинических "указателей пути" на стоимость/затраты на госпитализацию показали, что использование клинических "указателей пути" обеспечивает существенные преимущества. При объединении восьми стандартизованных средних разниц показателей стоимости, затрат на госпитализацию и баллов страховки, наблюдалось снижение показателя использования ресурсов в группе вмешательства (−0,52; 95% ДИ −0,78 -−0,26).

Внутрибольничные осложнения, такие как инфекция и тромбоз глубоких вен, изучались в пяти исследованиях (664 участника), все они сообщали об улучшении показателей, ассоциируемых с применением клинических "указателей пути". Совокупное отношение шансов по осложнениям составило 0,58 (95% ДИ 0,36–0,94). Шесть показателей были схожими в плане повторной госпитализации по всем случаям и характеризовались периодами наблюдения до 6 месяцев. Объединенное отношение шансов для повторной госпитализации составило 0,6 (95% ДИ 0,32–1,13), что не имело статистической значимости.

В подруппе вмешательств единого "указателя пути" три исследования (1187 участников) показали схожие результаты и указали внутрибольничный показатель летальности. Оъединенное отношение шансов для внутрибольничной летальности составило 0,84 (95% ДИ 0,64–1,11) в пользу клинических "указателей пути", но не имело статистической значимости. Хотя в отношении профессиональной деятельности между исследованиями наблюдалась значительная неоднородность, результаты демонстрируют положительное влияние на качество и количество медицинской документации в группе клинических "указателей пути".

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 ПРИМЕНИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

Использование клинических "указателей пути" может иметь благоприятное влияние на исходы для пациентов, длительность пребывания в больнице, больничные затраты и профессиональную деятельность; на фоне их использования не отмечены никакие нежелательные последствия. Почти все включенные в обзор исследования проведены в развитых странах. Это может ограничивать применимость резульатов данного обзора только указанными странами. Значительным камнем преткновения в связи с этим может быть разработка и/или адаптация клинических "указателей пути" для конкретных заболеваний в каждом ЛПУ; возможности в условиях ограниченных ресурсов могут быть совершенно разными в плане кадровых и материальных ресурсов, и поэтому адаптация клинических "указателей пути" в соответствии с местными факторами будет иметь большое значение.

4.2 ВНЕДРЕНИЕ ОБСУЖДАЕМОГО ПОДХОДА

В исследованиях, включенных в данный обзор, представлено мало информации о стратегиях, используемых для внедрения вмешательств (методов) в практику. Это может вызвать сложности с их воспроизведением. Было выдвинуто предложение, чтобы стратегии, направленные на качественные улучшения в здравоохранении, и обучающие мероприятия, направленные на специалистов-медиков, основывались не только на данных систематических обзоров, но и на исследованиях, изучающих методы изменения форм рабочего поведения. Поэтому процесс улучшения любой практики работы должен начинаться с поиска имеющихся доказательств и определения степени их достоверности. Разработкой клинических "указателей пути" должен заниматься коллектив специалистов, вовлеченных на всех этапах континуума предоставления помощи. Затем каждый из "указателей пути" следует адаптировать к местным условиям. Процесс внедрения в практику клинических "указателей пути" в идеале должен предполагать: (i) измерение исходных показателей до внедрения "указателя"; (ii) выявление и документальное засвидетельствование преград, с которыми специалисты сталкиваются в фазе внедрения; (iii) использование напоминаний, обучающих занятий, привлечение активистов, проведение проверки и сбор отзывов для способствования изменению форм поведения.

4.3 ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Дальнейшие исследования должны изучить влияние использования клинических "указателей пути" при конкретных заболеваниях, применяя стандартные методы, для того чтобы достчь однородных и сравниваемых результатов. Такие исследования также должны стремиться к тому, чтобы подробно документально оформить весь процесс реализации на практике, способствуя тем самым его воспроизводимости.

Благодарность: Jose Guilherme Cecatti, PhD, отделение акушерства и гинекологии, Университет Кампина (Бразилия).

Литература

  • WHO Evidence-led obstetric care: report of a WHO meeting. Geneva: World Health Organization; 2004.
  • Campbell H, Hotchkiss R, Bradshaw N, Porteous M. Integrated care pathways. Journal of Integrated Care Pathways 1998;316:133-137.
  • Rotter T, Kinsman L, James EL, Machotta A, Gothe H, Willis J, et al. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 3. Art. No.: CD006632; DOI: 10.1002/14651858.CD006632.pub2
  • Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L, Grilli R, Harvey E, Oxman A, O'Brien MA. Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of interventions. Medical Care 2001;39(Supplement 2):II2-45.

Данную публикацию следует цитировать: Haddadsm. Специально разработанные клинические "указатели пути": воздействие на профессиональную деятельность, исходы для пациентов, длительность госпитализации и затраты на нее: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 сентября 2010 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторах