Parcours cliniques: effets sur les pratiques professionnelles, les résultats des patients, la durée d'hospitalisation et les coû;ts hospitaliers

L'utilisation des parcours cliniques semble avoir un effet favorable sur les résultats des patients, la durée d'hospitalisation, les coû;ts hospitaliers et les pratiques professionnelles. Dans les milieux défavorisés, le développement et/ou l'adaptation des parcours cliniques à l'environnement spécifique de chaque endroit pourrait constituer un obstacle majeur à leur utilisation.

Commentaire de la BSG par Haddad SM

1. INTRODUCTION

Pour faciliter la prise de décision en matière de prestations de soins cliniques, les professionnels de santé ont souvent besoin de recommandations systématiques fondées sur les preuves. Ils ont aussi besoin d'un soutien adapté de la part de la direction de l'hôpital pour faire évoluer les pratiques (1). L'utilisation de parcours cliniques comme outil de mise en oeuvre est un moyen d'implanter de telles recommandations. Les parcours cliniques sont des plans de soins pluridisciplinaires structurés exposant en détail les étapes essentielles de la prise en charge des patients présentant un problème clinique spécifique. Ils sont souvent développés par la traduction des lignes directrices en protocoles locaux pour la mise en oeuvre dans la pratique clinique (2). Bien que les parcours cliniques soient utilisés dans le monde, les preuves de leur utilité n'ont pas clairement été établies. Cette analyse documentaire (3) évalue les preuves disponibles concernant les effets de l'utilisation des parcours cliniques sur les pratiques professionnelles, les résultats relatifs aux patients (par exemple, la mortalité et les complications), la durée d'hospitalisation et les coû;ts hospitaliers.

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

Les auteurs de l'analyse documentaire ont recherché des essais comparatifs randomisés, des essais cliniques comparatifs, des études comparatives avant-après et des analyses de séries chronologiques interrompues. Leur recherche a porté sur la base de données DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness), le registre de l'EPOC, le Cochrane Central Register of Controlled Trials, des bases de données bibliographiques (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, NHS EED, Global Health) et d'autres sources, comme les listes bibliographiques. Pour que leur recherche soit exhaustive, ils ont également contacté des auteurs et des professionnels de santé.

Les auteurs ont évalué les études disponibles à l'aide des critères de qualité méthodologique de l'EPOC (Effective Practice and Organization of Care). L'intervention recherchée était la mise en oeuvre de parcours cliniques visant à guider la prise en charge de patients présentant un problème spécifique ou l'utilisation de parcours cliniques dans le cadre d'interventions à multiples facettes en comparaison avec les soins habituels. Les résultats mesurés ont été répartis en plusieurs catégories: les résultats relatifs aux patients, les pratiques professionnelles, la durée du séjour et les coû;ts hospitaliers.

Dans l'analyse documentaire, toutes les variables sont décrites conformément à la documentation (parcours cliniques, stratégies à multiples facettes) et le critère de classification choisi pour chaque variable a servi de guide à l'évaluation de la qualité méthodologique de l'étude.

3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE

Sur les 3214 articles passés en revue, 27 études (portant sur 11 398 participants) respectaient les critères d'inclusion. Ces études ont été menées en Australie, au Canada, au Japon, en Norvège, à Taiwan, en Thaïlande, au Royaume-Uni et aux États-Unis. Vingt études comparaient un parcours clinique seul aux soins habituels et 7 études comparaient une intervention à multiple facettes incluant un parcours clinique aux soins habituels.

Les 27 études ciblaient 19 problèmes différents. Seize études se penchaient sur les parcours cliniques pour les diagnostics non-invasifs (par exemple, le diabète, les accidents cérébrovasculaires, l'asthme), neuf sur les procédures invasives (chirurgie, procédures cliniques ou ventilation mécanique), et deux sur la combinaison des deux. La mesure de résultat la plus fréquemment utilisée était la durée d'hospitalisation. Sur les 20 études s'intéressant aux parcours cliniques seuls, les 15 (75%) études principales examinaient les effets des parcours cliniques sur la durée de l'hospitalisation. L'hétérogénéité de ce sous-groupe d'études s'intéressant à la durée d'hospitalisation était substantielle (I² = 62%) et n'a donc pas permis aux auteurs de l'analyse documentaire de réaliser une méta-analyse. Toutefois, lorsque la durée de l'hospitalisation était analysée par problème clinique ou par intervention, les études montraient un effet positif. Par exemple, la durée d'hospitalisation diminuait de -1,67 jours [intervalle de confiance à 95% (IC95): -2,73 à -0,62] pour les patients du groupe des parcours cliniques qui présentaient une pneumonie (2 études, 272 participants), et la durée de la ventilation mécanique baissait de -33,72 heures [intervalle de confiance à 95% (IC95): -55,73 à -11,71] pour les patients du groupe de l'intervention (2 études, 678 participants).

À l'instar de l'analyse de la durée d'hospitalisation, l'incohérence statistique dans les deux sous-groupes des «frais hospitaliers» (i² = 69%) et des «coû;ts hospitaliers» (i² = 66%) était substantielle et n'a pas permis de produire une estimation combinée des effets. Toutefois, l'amplitude des effets de l'utilisation de parcours cliniques observés sur les coû;ts/frais hospitaliers indiquait des effets bénéfiques considérables. Le regroupement de huit différences moyennes standardisées pour les coû;ts et les frais hospitaliers, ainsi que pour les points d'assurance, a permis d'observer une utilisation moins importante des ressources dans le groupe de l'intervention (-0,52 [IC95: -0,78 à -0,26).

Les complications au cours de l'hospitalisation, telles que l'infection et la thrombose veineuse profonde, ont été mesurées dans 5 études (664 participants) et toutes ont observé des améliorations associées à l'utilisation de parcours cliniques. L'odds ratio combiné pour les complications était de 0,58 (IC95: 0,36-0,94). En ce qui concerne la réhospitalisation toutes causes confondues, six mesures étaient comparables et caractérisées par des périodes de suivi allant jusqu'à 6 mois. L'odds ratio combiné pour la réhospitalisation était de 0,6 (IC95: 0,32-1,13), ce qui n'était pas statistiquement significatif.

Dans le sous-groupe des interventions constituées uniquement d'un parcours clinique, 3 études (1187 participants) étaient comparables et se penchaient sur les taux de mortalité au cours de l'hospitalisation. L'odds ratio combiné pour la mortalité au cours de l'hospitalisation était de 0,84 (IC95: 0,64-1,11) en cas d'utilisation de parcours cliniques, sans toutefois atteindre de signification statistique. Malgré la considérable hétérogénéité observée entre les études en matière de pratiques professionnelles, les résultats montrent un effet positif sur la qualité et la quantité de documentation dans les dossiers médicaux lors de l'utilisation de parcours cliniques.

4. DISCUSSION

4.1 Applicabilité des résultats

L'utilisation de parcours cliniques est susceptible d'avoir un effet favorable sur les résultats des patients, la durée d'hospitalisation, les coû;ts hospitaliers et les pratiques professionnelles. Aucune conséquence indésirable découlant de leur utilisation n'a été observée. Quasiment toutes les études incluses dans cette analyse ont été menées dans des pays développés. Cela pourrait limiter l'applicabilité des résultats de l'analyse documentaire dans les milieux défavorisés. Le développement et/ou l'adaptation des parcours cliniques à l'environnement spécifique de chaque endroit peut constituer une difficulté majeure. En effet, dans les milieux défavorisés, les structures peuvent varier considérablement en fonction des ressources humaines et matérielles; aussi l'adaptation des parcours cliniques aux réalités locales s'avère-t-elle essentielle.

4.2 Mise en oeuvre de l'intervention

Les études incluses dans l'analyse documentaire fournissaient peu de détails quant aux stratégies utilisées pour la mise en oeuvre des interventions. Leur reproduction peut donc s'avérer difficile. Il a été suggéré que les résultats d'analyses documentaires systématiques et les études sur les interventions visant à changer les comportements professionnels permettent d'obtenir des informations sur les stratégies d'amélioration de la qualité des soins apportés aux patients et des activités de formation destinées aux professionnels (4). Par conséquent, le processus d'amélioration de toute pratique actuelle devrait commencer par la recherche et la classification des meilleures preuves disponibles. Les parcours cliniques devraient être développés par une équipe de professionnels impliqués dans toutes les étapes de la continuité des soins. Chaque parcours devrait ensuite être adapté aux conditions locales. Le processus de mise en oeuvre des parcours cliniques devrait idéalement respecter les principes suivants: (i) la réalisation de mesures initiales avant l'introduction du parcours; (ii) l'identification et la documentation des obstacles rencontrés au cours de la phase de mise en oeuvre; et (iii) le recours aux interventions de rappels, de sessions de formation, de leaders d'opinion, d'audit et de retour d'informations pour renforcer les changements de comportements.

4.3 Implications pour la recherche

Les futures études devraient analyser les effets de l'utilisation de parcours cliniques dans des conditions spécifiques à l'aide des méthodes standard afin d'obtenir des résultats homogènes et comparables. Ces études devraient également viser à documenter en détail le processus de mise en oeuvre pour en faciliter la reproductibilité.

Remerciements: Jose Guilherme Cecatti, PhD, département de gynécologie et d'obstétrique de l'université de Campinas, Brésil.

Références

  • WHO. Evidence-led obstetric care: report of a WHO meeting. Geneva: World Health Organization; 2004.
  • Campbell H, Hotchkiss R, Bradshaw N, Porteous M. Integrated care pathways. Journal of Integrated Care Pathways 1998;316:133-137.
  • Rotter T, Kinsman L, James EL, Machotta A, Gothe H, Willis J, et al. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 3. Art. No.: CD006632; DOI: 10.1002/14651858.CD006632.pub2
  • Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L, Grilli R, Harvey E, Oxman A, O'Brien MA. Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of interventions. Medical Care 2001;39(Supplement 2):II2-45.

Ce document doit être cité comme suit: Haddadsm. Parcours cliniques: effets sur les pratiques professionnelles, les résultats des patients, la durée d'hospitalisation et les coû;ts hospitaliers: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er septembre 2010). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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