Vías clínicas: efectos en la práctica profesional, los resultados en el paciente, la duración de la hospitalización y los costos hospitalarios

El uso de vías clínicas parece tener un impacto favorable en los resultados en el paciente, la duración de la hospitalización, los costos hospitalarios y la práctica profesional. En lugares de escasos recursos, un obstáculo importante para el uso de vías clínicas podría estar relacionado con su elaboración o adaptación a las circunstancias específicas de cada lugar.

Comentario de la BSR por Haddad SM

1. INTRODUCCIÓN

Los profesionales de la salud con frecuencia requieren orientación sistemática basada en la evidencia para facilitar la toma de decisiones en la prestación de atención clínica. También necesitan apoyo suficiente de la administración del hospital para guiar los cambios en la práctica (1). Un método para aportar dicha orientación es el uso de vías clínicas como herramienta de implementación. Las vías clínicas son planes asistenciales multidisciplinarios y estructurados que detallan los pasos esenciales para la atención de pacientes con determinados problemas clínicos. Por lo general, se elaboran mediante la traslación de las directrices a los protocolos locales para su aplicación en la práctica clínica (2). Si bien las vías clínicas se utilizan en todo el mundo, la evidencia acerca de su utilidad ha sido poco clara. Esta revisión (3) evalúa la evidencia disponible sobre el impacto del uso de vías clínicas en la práctica profesional, los resultados en los pacientes (p. ej., mortalidad, complicaciones), la duración de la hospitalización y los costos hospitalarios.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los autores de la revisión buscaron estudios clínicos controlados aleatorizados, estudios clínicos controlados, estudios controlados del tipo antes y después, y análisis de series temporales interrumpidas. Realizaron búsquedas de revisiones relacionadas en la Base de Datos de Resúmenes de Revisiones de Efectividad (DARE, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness), el Registro del Grupo Cochrane de Prácticas Efectivas y Organización de la Atención Médica (EPOC, Effective Practice and Organisation of Care Group), el Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (CENTRAL, Cochrane Central Register of Controlled Trials), bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, NHS EED y Global Health) y otras fuentes, como las bibliografías. También se pusieron en contacto con los autores y profesionales de la salud para asegurarse de que la búsqueda fuera exhaustiva.

Para evaluar los estudios disponibles, los autores de la revisión utilizaron el diseño metodológico y los criterios de calidad del Grupo Cochrane de Prácticas Efectivas y Organización de la Atención Médica. La intervención que se buscó fue la implementación de vías clínicas destinadas a guiar el tratamiento de los pacientes para un cuadro clínico determinado o el uso de vías clínicas como parte de intervenciones multifacéticas en comparación con la atención habitual. Los resultados medidos se dividieron en resultados en los pacientes, práctica profesional, duración de la hospitalización y costos hospitalarios.

En la revisión, todas las variables están descritas conforme a la bibliografía (vías clínicas, estrategias multifacéticas), y los criterios de clasificación seleccionados para cada variable se utilizaron como guía en la evaluación de la calidad de los métodos de estudio.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

De los 3214 trabajos identificados para su posible inclusión, 27 estudios (que incluyeron 11 398 participantes) cumplían con los criterios de inclusión. Se llevaron a cabo en Australia, Canadá, Japón, Noruega, Taiwán, Tailandia, el Reino Unido y los Estados Unidos. Veinte estudios habían comparado una vía clínica sola con la atención habitual y siete habían comparado una intervención multifacética que incluía una vía clínica con la atención habitual.

Los 27 estudios se enfocaron en 19 enfermedades diferentes, 16 de los cuales tenían que ver con las vías clínicas para diagnóstico no invasivo (p. ej., diabetes, accidente cerebrovascular, asma); nueve, para procedimientos invasivos (cirugía, procedimientos clínicos o ventilación mecánica); y dos combinaron ambos. La duración de la hospitalización fue la medida de resultado más utilizada. De los 20 estudios categorizados como intervenciones de una sola vía, 15 (75%) estudios primarios examinaron el efecto de las vías clínicas en la duración de la hospitalización. La heterogeneidad de este subgrupo de estudios que comunicaron la duración de la hospitalización fue considerable (I² = 62%), debido a lo cual los autores de la revisión no pudieron realizar un metanálisis. Sin embargo, cuado la duración de la hospitalización se analizó por cuadro clínico o intervención, los estudios mostraron un impacto positivo. Por ejemplo, la duración de la hospitalización disminuyó −1,67 días (intervalo de confianza [IC] del 95%: −2,73 a −0,62) para el tratamiento de pacientes hospitalizados con neumonía en el grupo de vías clínicas (dos estudios, 272 participantes), y hubo una reducción de −33,72 horas (IC 95%: −55,73 a −11,71) para la duración de la ventilación mecánica en el grupo de intervención (dos estudios, 678 participantes).

De manera similar al análisis de la duración de la hospitalización, la incongruencia estadística dentro de ambos subgrupos de «cargos hospitalarios» (I² = 69%) y «costos hospitalarios» (I² = 66%) fue considerable y afectó el cálculo de un efecto agrupado. Sin embargo, el orden de magnitud de los efectos informados de las vías clínicas en los costos/cargos hospitalarios indicó que el uso de vías clínicas produce beneficios considerables. Al agrupar ocho diferencias de las medias estandarizadas en los costos hospitalarios, los cargos y los puntos de seguro, se observa una disminución en el uso de recursos en el grupo de intervención (−0,52; IC 95%: −0,78 a −0,26).

Las complicaciones durante la hospitalización, como infección y trombosis venosa profunda, se midieron en cinco estudios (664 participantes) y todas las mejoras informadas se asociaron con el uso de vías clínicas. El odds ratio combinado para las complicaciones fue 0,58 (IC 95%: 0,36 a 0,94). Seis mediciones eran comparables en cuanto a la rehospitalización informada para todas las causas y se caracterizaron con períodos de seguimiento de un máximo de seis meses. El odds ratio agrupado para la rehospitalización fue 0,6 (IC 95%: 0,32 a 1,13), lo que no fue estadísticamente significativo.

Dentro del subgrupo de intervenciones de una sola vía clínica, tres estudios (1187 participantes) eran comparables e informaron las tasas de mortalidad durante la hospitalización. El odds ratio agrupado para la mortalidad durante la hospitalización fue 0,84 (IC 95%: 0,64 a 1,11) a favor de las vías clínicas, pero no alcanzó significancia estadística. Aunque con respecto a la práctica profesional hubo una heterogeneidad considerable entre los estudios, los resultados muestran un impacto positivo del uso de vías clínicas en la calidad y la calidad de la documentación en las historias clínicas.

4. DISCUSIÓN

4.1 APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

Es probable que el uso de vías clínicas produzca un impacto favorable en los resultados en el paciente, la duración de la hospitalización, los costos hospitalarios y la práctica profesional; no se comunicaron consecuencias adversas con su uso. Casi todos los estudios incluidos en la revisión fueron realizados en países desarrollados. Esto puede limitar la aplicabilidad de los hallazgos de la revisión en esos lugares. Un obstáculo importante en este aspecto podría relacionarse con la elaboración o la adaptación de vías clínicas a las circunstancias específicas de cada lugar; los establecimientos de lugares de escasos recursos pueden variar considerablemente en cuanto a recursos humanos y materiales, por lo tanto, es probable que la adaptación de vías clínicas a los factores locales sea crucial.

4.2 IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Los estudios incluidos en la revisión informaron pocos datos sobre las estrategias utilizadas para implementar las intervenciones, lo que dificulta su reproducción. Se ha sugerido que las estrategias dirigidas a la mejora de la calidad en la atención de la salud y las actividades educativas dirigidas a los profesionales de la salud deben diseñarse sobre la base no solo de los hallazgos de revisiones sistemáticas, sino también de los estudios sobre intervenciones para el cambio de comportamiento en profesionales (4). En consecuencia, el proceso de mejorar cualquier práctica vigente debe comenzar con la búsqueda y la clasificación de la mejor evidencia disponible. La elaboración de las vías clínicas debe estar a cargo de un equipo de profesionales que intervenga en todos los pasos del proceso continuo de atención. Luego, se deberá adaptar cada vía en función de las condiciones locales. Idealmente, el proceso de implementación de vías clínicas debe consistir en: (a) la realización de mediciones iniciales antes de la introducción de la vía; (b) la identificación y documentación de los obstáculos encontrados durante la fase de implementación y (c) el uso de recordatorios, sesiones educativas, líderes de opinión, y auditoría y comunicación de resultados para reforzar el cambio de comportamiento.

4.3 IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

Los estudios futuros deben abordar los efectos del uso de vías clínicas en determinadas enfermedades con métodos estándar a fin de obtener resultados homogéneos y comparables. Dichos estudios también deben hacer todo lo posible por documentar el proceso de implementación para facilitar la reproducibilidad.

Agradecimientos: Jose Guilherme Cecatti, PhD, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Campinas, Brasil.

Referencias

  • WHO. Evidence-led obstetric care: report of a WHO meeting. Geneva: World Health Organization; 2004.
  • Campbell H, Hotchkiss R, Bradshaw N, Porteous M. Integrated care pathways. Journal of Integrated Care Pathways 1998;316:133-137.
  • Rotter T, Kinsman L, James EL, Machotta A, Gothe H, Willis J, et al. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 3. Art. No.: CD006632; DOI: 10.1002/14651858.CD006632.pub2
  • Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L, Grilli R, Harvey E, Oxman A, O'Brien MA. Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of interventions. Medical Care 2001;39(Supplement 2):II2-45.

Este documento debería citarse como: Haddadsm. Vías clínicas: efectos en la práctica profesional, los resultados en el paciente, la duración de la hospitalización y los costos hospitalarios: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de septiembre de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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