Supervisión administrativa para mejorar la atención primaria de la salud en países de bajos y medianos ingresos

La calidad de la evidencia en esta revisión varió de deficiente a muy deficiente. En función de los datos disponibles no quedó claro si la supervisión tiene algún efecto sustancial y positivo sobre la calidad de la atención primaria de la salud en los países de bajos y medianos ingresos. Aún se desconoce la efectividad a largo plazo de la supervisión.

Comentario de la BSR por Criel, B. y De Brouwere, V.

1. INTRODUCCIÓN

Una publicación de la OMS define a la supervisión (como actividad administrativa) como la «serie general de medidas para garantizar que el personal lleve a cabo sus actividades de manera eficaz y sean más competentes en su trabajo» (1). En la práctica de la asistencia sanitaria, la supervisión está asociada con la delegación de tareas al personal sanitario auxiliar. En países de bajos y medianos ingresos, donde frecuentemente hay una carencia de la cantidad adecuada de personal sanitario calificado, en especial en los niveles periféricos del sistema de prestación de asistencia sanitaria, la supervisión está ampliamente limitada a inspeccionar el trabajo del personal auxiliar y los trabajadores sanitarios comunitarios. En los sistemas de salud de los países de bajos y medianos ingresos, la supervisión se ve generalmente como una de las herramientas centrales para la provisión de capacitación continua a los trabajadores sanitarios menos calificados encargados de tareas clínicas y administrativas para las cuales pueden o no tener una capacitación formal. Por lo tanto, el término supervisión de apoyo se utiliza a menudo en este contexto en lugar de la supervisión orientada al control. Muchos programas de asistencia sanitaria confían en la supervisión para mejorar la calidad de la atención. Aunque es ampliamente recomendada, la supervisión raramente se lleva a cabo como una actividad planificada debido a la «falta de medios de transporte, combustible, recursos financieros, además de la capacitación inadecuada (de los supervisores) en las habilidades de supervisión» (2). No obstante, la supervisión tiene un costo y, en consecuencia, evaluar su efectividad resulta lógico. Esta revisión Cochrane (3) apuntó a revisar los efectos de la supervisión administrativa de los trabajadores a fin de mejorar la calidad de la atención primaria de la salud en los países de bajos y medianos ingresos.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los criterios de selección de los revisores incluyeron estudios clínicos controlados aleatorizados, estudios controlados del tipo antes y después, y estudios de series de tiempo interrumpido realizados en centros de atención primaria de la salud en países de bajos y medianos ingresos. La supervisión se definió como visitas a los centros desde niveles centrales del sistema de salud hasta los centros de atención primaria de la salud. Se excluyeron los estudios dirigidos exclusivamente a mejorar las habilidades clínicas de los trabajadores de la atención primaria de la salud. Los revisores realizaron búsquedas de artículos adecuados en el Registro Central Cochrane de Estudios Clínicos Controlados. En la revisión, los datos se presentan en forma narrativa sin agrupar los efectos en los resultados, ya que los estudios y los resultados fueron diversos.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

De los nueve estudios que cumplieron con los criterios de inclusión, tres habían comparado la supervisión con la ausencia de supervisión, cinco habían comparado la supervisión mejorada (que involucraba cualquier medida para fortalecer la supervisión de rutina) con la supervisión de rutina, y un estudio había comparado la supervisión menos intensiva con la supervisión de rutina. En los estudios incluidos, la mayoría de los resultados de interés se midieron como puntuaciones relativas a las habilidades de práctica de los proveedores de atención sanitaria y el conocimiento y la satisfacción de los proveedores o los usuarios de la asistencia sanitaria con los servicios prestados y recibidos, respectivamente. La mayoría de los resultados se midieron en el plazo de nueve meses después de las intervenciones. En dos estudios que compararon la supervisión con la ausencia de supervisión, se encontraron pequeños beneficios con respecto a la práctica del proveedor y el conocimiento. Otros siete estudios, cinco sobre supervisión mejorada y dos sobre visitas de supervisión más frecuentes, demostraron beneficios pequeños y poco significativos en relación con el desempeño de los trabajadores sanitarios. En el estudio que había comparado la supervisión menos intensiva con la supervisión de rutina, la menor frecuencia de visitas no tuvo impacto en el uso de los servicios.

4. DISCUSIÓN

4.1 Aplicabilidad de los resultados

La revisión concluye que no está claro si la supervisión tiene un efecto sustancial y positivo sobre la calidad de la atención primaria de la salud en los países de bajos y medianos ingresos. Además se desconoce la efectividad a largo plazo de la supervisión. Sin embargo, en líneas generales, la calidad de la evidencia presentada en la revisión osciló entre deficiente y muy deficiente, lo cual limita seriamente la confianza que se puede depositar en estos hallazgos. Además, la diferencia precisa entre la supervisión administrativa y clínica es poco clara en la revisión. En la práctica, estos dos aspectos de la supervisión están íntimamente entrelazados. Según la experiencia de los autores del presente comentario, la supervisión es, en gran medida, una actividad no estandarizada. Por consiguiente, las características individuales del supervisor, el entorno y el contexto en los que se lleva a cabo la supervisión, los temas cubiertos dentro de la supervisión, las tareas de vigilancia asociadas y la frecuencia y la duración de las interacciones de supervisión, todo influye ampliamente en la forma en que la supervisión se realiza y se percibe.

Se dice que existen tantos tipos de supervisión como de supervisores. Esto puede ser una exageración, pero señala la dificultad de comparar un proceso administrativo como la supervisión en circunstancias diversas (diferencias en los sistemas de salud, diferencias regionales, variaciones urbanas frente a rurales, y diferencias en la supervisión de trabajadores sanitarios profesionales frente a la supervisión de trabajadores de la salud comunitaria además de diferencias en la supervisión de los servicios sanitarios generales frente a la supervisión de los programas sanitarios especializados con un único propósito). En la mayoría de los estudios clínicos en esta revisión, los resultados se midieron en el plazo de los nueve meses de la intervención. En algunos de los estudios, el impacto de la supervisión se midió después de solo una intervención. Esto va en contra de la comprensión de que la supervisión está generalmente integrada en una relación a más largo plazo entre el supervisor y las personas supervisadas y, por lo tanto, su impacto se debe medir durante un período mucho más prolongado. Debido a la calidad muy baja de la evidencia para todos los resultados evaluados en los nueve estudios incluidos, la aplicabilidad de los hallazgos de esta revisión es limitada. Por otro lado, los resultados de esta revisión no pueden ser el fundamento para abandonar completamente la supervisión. En su lugar, los hallazgos deben servir para motivar a los directores de programas en todos los niveles a reflexionar sobre la calidad de la supervisión que proporcionan. Dos de los tres autores de la revisión Cochrane reconocen la mayoría de las deficiencias de esta revisión en un artículo recientemente publicado sobre supervisión en la atención primaria de la salud en los países en vías de desarrollo (4).

4.2 Implementación de la intervención

Algunos principios clave pueden ayudar a mejorar la supervisión y sus resultados. La supervisión de apoyo debe estar planificada y organizada como parte integral de una política más amplia de capacitación continua del personal sanitario. Los supervisores deben ayudar a las personas que supervisan a encontrar soluciones a los problemas con los que se enfrentan en su trabajo y se debe motivar a estos últimos a informar todos los problemas a sus supervisores. Esto implica la construcción de una relación de confianza mutua.

La observación sistemática de rutina de las personas supervisadas puede ayudar al supervisor a percatarse de cualquier malentendido de parte de las personas supervisadas. El objetivo final de la supervisión debe ser apoyar a las personas supervisadas en la prestación de una atención de alta calidad a sus pacientes y no encontrar fallas en el trabajo de las personas supervisadas. Al final de cada visita, los supervisores deben dedicar tiempo suficiente a analizar sus observaciones con las personas supervisadas (tanto positivas como negativas). Se deben emplear pautas específicas de la tarea como material de referencia en todos los debates que involucren observaciones sobre las habilidades y actividades de las personas supervisadas (5).

4.3. Implicaciones para la investigación

La supervisión en el contexto sanitario es una intervención administrativa compleja con muchas dimensiones culturales, sociales y conductuales. Esto hace surgir la pregunta de si dicha intervención es factible de investigación mediante estudios clínicos controlados aleatorizados. Posiblemente los investigadores deban confeccionar diseños de estudios más adecuados si los estudios clínicos controlados aleatorizados aún se consideran relevantes. De cualquier modo, también se debe poner énfasis en la investigación cualitativa para evaluar el impacto de la supervisión. Más específicamente, el abordaje de la pregunta «cómo» podría complementar la actual revisión sistemática. Por ejemplo, ¿qué métodos de supervisión (p. ej., el uso de una lista de verificación frente a la confianza en la observación de las actividades de rutina o incluso debates sin observación, como sucede con más frecuencia en el nivel periférico) tienen más probabilidades de ser más efectivos? Los autores de este comentario piensan que los problemas señalados anteriormente ponen a esta revisión en el centro del debate actual en el campo de la investigación de los sistemas de salud, es decir, la necesidad de desarrollar científicamente metodologías sólidas para medir y comparar el impacto de las intervenciones en los sistemas complejos. Las metodologías de evaluación realistas (6) parecen un camino prometedor en tal respecto.

Referencias

  • Flahault D, Piot M, Franklin A. The supervision of health personnel at district level. Geneva: World Health Organization; 1988.
  • EMRO. Child and adolescent health and development. Cairo: WHO Regional Office for Eastern Mediterranean; 2004 (http://www.emro.who.int/cah/healthsystemsupport-supervision.htm).
  • Bosch-Capblanch X, Liaqat S, Garner P. Managerial supervision to improve primary health care in low- and middle-income countries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;Issue 9. Art. No.: CD006413; DOI: 10.1002/14651858.CD006413.pub2.
  • Bosch-Capblanch, X. & Garner, P. Primary health care supervision in developing countries. Tropical Medicine and International Health 2008:13:369-383.
  • Equipe du Projet Kasongo. [Utilization of auxiliary personnel in rural health services: experience in Zaire]. Bulletin of the World Health Organization 1976; 54:625-632.
  • Pawson R, Tilley N. Realistic evaluation. London: Sage; 1997.

Este documento debería citarse como: Criel, B. y De Brouwere, V. Supervisión administrativa para mejorar la atención primaria de la salud en países de bajos y medianos ingresos: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de marzo de 2012). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

Compartir

Documentos relacionados

Acerca de los autores