定制干预措施克服已知的改革障碍: 对专业实践和健康保健结局的作用

评价未证明定制的干预对克服改革障碍有统计学意义益处,但有有益倾向,这点可作为获得更多证据前采取行动的依据。

RHL 评论由 Fox CE, Khan KS 撰写

1. 前言

循证实践的实施已取得了不同程度的成功,但仍有许多已知有效的干预未得到应用。 为成功将研究证据整合应用于实践,重要的是要考虑一套可应用于特定环境的可用的工作方法。 问题的核心是,循证实践的实施需要改革,然而人们和机构并不喜欢改革(1)。 系统分析改革的可能障碍可有助于设计定制的方案。 医疗健康保健专业人员需要得到有效、可应用的证据,在选择采用证据前,他们需要接受证据的价值。 各机构需要工具开发整合有最新信息的本地方案,以及实施相关改革的资源。 实施的障碍可能存在于个人层面上,包括医疗健康保健专业人员或患者个人,或由于机构层面的障碍,难以获得实施改革方案所需的工具。 一旦从理论上阐明了这些问题,就可以处理和克服这些障碍。 该评价(2)力图回答这一问题: 定制的干预可以克服改革的障碍吗?

2.   评价方法

评价作者搜寻进行以下比较的随机对照试验: 为克服已知障碍定制的干预与不干预或与非定制干预的比较;或针对个人和社会或机构障碍的干预与仅针对个人障碍的干预之比较。

评价作者搜寻和纳入(如通过小组座谈会讨论)存在有预期障碍的研究,排除仅使用差距分析确定障碍的研究,或仅以知识或态度的改变为重点的教育干预研究。 也剔除不含比较组未进行干预的研究。 根据以下标准评估研究质量: 分配的隐秘性;盲法或客观评估主要结局;随访的完整性;与基线测定值无过多的关注;可靠的主要结局;以及干预污染的防护。 结局为对专业操作或患者结局或同时对两者进行客观评估。

按Cochrane标准规定的方法全面综合地检索文献,纳入2002年12月前发表的研究,但仅纳入英语文献。 2004年6月进行了最新检索,但检索到的文献在评价中单独列入“待评估文献”中。 评价以表格形式清楚地显示出了所有研究的特点。

3. 评价结果

15项纳入研究中有7项是以初级保健或社区为背景,3项研究基于二级保健,一项研究以一家医疗管控机构合同管理的门诊为背景,以及一项护理研究以家庭为背景。 评价作者的结论是:所有纳入研究均有一定程度偏倚风险,但14项研究的总体质量判断为高或中等。 没有一项研究是在低中收入国家进行的。 评价结果被分为上述两类比较(见方法部分),对报告两分类结局的结果进行Meta分析。

评价报告显示了不同的结果。 不过,与非特定干预相比,总的倾向有利于为改善患者的保健治疗和患者的结局而定制的干预。 无法用研究质量的不同来解释结果的不同。 六项研究的Meta分析结果还表明定制的干预对结局有改善作用,尽管所应用的两种方法(针对已知改革障碍定制的干预与不干预比较,或与一种或多种非针对障碍定制干预进行比较)中仅有一种有统计学意义 [经典Meta分析复合比值比 (OR) 2.18;95% 可信区间 (CI) 1.09–4.34 p=0.026];复合贝叶斯Meta回归得到的结果无统计学意义(OR 2.27;95% 0.92–4.75)。

4. 讨论

4.1 结果的适用性

该评价报告,如果应用定制的干预,对克服改革障碍的干预有有益倾向。 然而,由于现有研究可纳入Meta分析的不足一半,这导致结果统计的不确定性。 即便相信该倾向是真实的,但由于评估障碍方法的不统一或具体方法语焉不详,将其应用于实践也是没有意义的。 因此,仍不清楚应如何获取有关障碍的知识,为干预的设计提供信息。 干预的选择常常取决于研究者的判断,而非基于行为或机构改革理论,而这些研究包含了一系列的背景和专业。 总的说,由于对该评价结果的内部有效性存在一定争议,而且干预的叙述不透明,因此很难评估其外部有效性。 此外,没有一项纳入分析的试验是在资源贫乏地区进行的。 因而,限制了该评价结果在低中收入国家的推广,而发展中国家的障碍,从获得有效研究结果一直到个人和机构行为,都不同于发达国家。

4.2 干预的实施

定制一个更有效干预的标准化方法,无论与发达还是发展中国家都有关。 然而,资源贫乏地区更难于获得促进改革的信息,以及缺乏实施改革的资源。 该评价并未显示定制的干预效果有统计学意义,虽有有益倾向;在得到更多证据前,可以此作为行动的依据。 例如,在初级和二级保健机构,应用检查监测和反馈的方法是有益的。 如将检查监测和反馈作为进行改革的一种干预,应在再检查监测反馈实践的持续循环框架内完成检查监测反馈,看看所学经验式教训或对最初评估的反馈是否能有效用于改革实践。 检查监测反馈会议应包含相关多方面的听众,从而使医疗健康保健提供方面的主要人员在克服障碍和进行变革的方案上达成一致。 各级保健水平的教育会议应设计成有助创建向医疗健康保健专业人员传播目前最佳证据和良好实践的论坛。 在因患者或社区原因引起改革障碍的地方,可邀请顾客代表参与解决办法的开发。 应始终为改革的实行留有一定的时间。 有证据表明让人们有时间为改革进行调整并做好准备,可最大程度度减少改革的阻力(3)。

4.3 研究意义

总之,建议对确定障碍以及透明提出干预设计的标准化方法作进一步研究。

参考文献

  • Kulier R, Gee H, Khan KS. Five steps from evidence to effect: exercising clinical freedom to implement research findings. BJOG 2008;115:1197-202.
  • Cheater F, Baker R, Gillies C, Hearnshaw H, Flottorp S, Robertson N, Shaw EJ, Oxman AD. Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD005470. DOI: 10.1002/14651858.CD005470.
  • Bernhard L, Walsh M. Leadership: the key to professionalization of nursing, 3rd edition. St Louis, MO: Mosby; 1995.

本文的引用应为: Fox CE, Khan KS. 定制干预措施克服已知的改革障碍: 对专业实践和医疗健康保健结局的作用: RHL评论(最新修订: 2010年1月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

分享

相关文章