Конкретные методы преодоления преград, выявленных на пути к изменениям: влияние на профессиональную деятельность и исходы лечения

Данный обзор не показал статистически значимого преимущества специализированных методов преодоления преград, хотя некоторая такая тенденция прослеживалась, и ее можно взять за основу к действию до получения более веских доказательств.

Комментарий БРЗ. Авторы: Fox CE, Khan KS

1. ВВЕДЕНИЕ

Внедрение доказательной практики работы проводилось с переменным успехом, многие методы с доказанной эффективностью используются не в полной мере. Чтобы успешно интегрировать доказательства, полученные в ходе исследовательской работы, в практику, важно рассмотреть ряд стратегий, которые могут оказаться эффективными в конкретных условиях. По своей сути внедрение предполагает изменение, но люди и организации не любят меняться (1). Однако систематическая оценка возможных преград на пути к изменению может помочь в разработке специальной стратегии. Специалистам-медикам необходимо иметь доступ к веским, применимым на практике доказательствам, они должны принять ценность такого доказательства еще до того как решат применить его. Организации должны иметь возможности для разработки местных протоколов, которые содержали бы последнюю информацию, а также ресурсы для внедрения соответствующих изменений. Преграды на пути к внедрению могут существовать на уровне конкретных людей, как специалистов, так и пациентов, или же могут возникать трудности с приобретением инструментов, нужных для внедрения стратегий изменения, что свидетельствует о преградах на уровне организации. Как только преграды определены, то теоретически, с ними можно работать и преодолевать их. Данный обзор (2) ставит своей целью дать ответ на такой вопрос: Могут ли специально подобранные методы преодолеть преграды на пути к изменениям?

2. МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ОБЗОРЕ

Авторы данного обзора искали рандомизированные контролированные исследования, которые сравнивали бы: метод, специально подобранный для преодоления выявленных преград, с отсутствием какого-либо метода или с методом, который не был подобран специально; или метод, нацеленный на личные и социальные или организационные преграды, с методом, нацеленным только на личные преграды.

Авторы обзора пытались включить в него исследования, в которых преграды были выявлены проспективно (напр., в ходе обсуждения в группе по изучению проблемы), и исключить те исследования, в которых был использован только анализ просчетов, или в которых обучающий метод сосредоточивался только на изменениях в уровне знаний или отношения. Исключались также те исследования, в которых не было группы сравнения, которая бы анализировала ситуацию отсутствия применения метода. Качество исследований оценивалось в соответствии со следующими критериями: сокрытие распределения в группы; ослепленная или объективная оценка основных исходов; полнота наблюдения; отсутствие значительной обеспокоенности в отношении исходных критериев оценки; надежные основные исходы и защита от контаминации. Исходами были объективная оценка профессиональной деятельности или исходы со стороны пациента или оба вместе.

Проведенный поиск литературы был полным в соответствии с Кокрановскими стандартами и включал исследования, опубликованные до декабря 2002 г., хотя включались только англоязычные публикации. Обновленный поиск был выполнен в июне 2004 г., но эти публикации значатся в обзоре отдельно как "ждущие оценки". Все характеристики исследования четко представлены в обзоре в табличном формате.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДАННОГО ОБЗОРА

Семь из 15 исследований проводились в учреждениях первичной медико-санитарной помощи или общественного ухода, три - ЛПУ вторичного уровня оказания помощи, одно - в ЛПУ, заключивших контракты с медицинской страховой организацией, и еще одно - в специальных медицинских стационарных учреждениях. Авторы обзора сделали вывод, что во всех включенных исследованиях присутствовал риск систематической ошибки, хотя 14 исследований были в целом оценены как исследования высокого или среднего уровня качества. Ни одно из исследований не было проведено в странах с низкими или средними доходами. Результаты обзора разделены на две группы сравнения, указанные выше (в раделе выбора методов), а в мета-ализ вошли те исследования, где был сообщен двоичный исход.

Обзор предоставляет смешанные результаты. Однако в целом прослеживается тенденция к тому, что специально подобранные методы улучшают помощь пациентам и исходы со стороны пациентов по сравнению с неспецифическими методами. Полученные смешанные результаты нельзя объяснить разницей в уровне качества разных исследований. Результаты мета-анализа шести исследований также свидетельствуют, что специально подобранный метод улучшал исход, хотя только один из двух подходов (метод, подобранный для преодоления выявленных преград на пути к изменениям в сравнении с отсутствием метода или одним или больше методами, не подобранными специально для преодоления конкретных преград) достиг статистической значимости [совокупное отношение шансов классического мета-анализа (ОШ) 2,18; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,09-4,34 р=0,026]; совокупный показатель байесовской мета-регрессии показал незначимый результат (ОШ 2,27; 95% 0,92-4,75).

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Применимость результатов

Данный обзор сообщает о тенденции к получению пользы в преодолении преград от использования специально подобранного метода. Однако в мета-анализ можно было включить менее половины из всех исследований и это привело к статистической неустойчивости результата. Если считать эту тенденцию истинной, то ее применение на практике становится трудоемким, так как средства оценки преград были разными и были плохо описаны. Поэтому остается неясным, как получать информацию о конкретных преградах, чтобы соответствующим образом модифицировать метод. Выбор методов часто зависел от мнения исследователей, он не базировался на теории поведенческих или организационных изменений, а сами исследования охватывают целый ряд разных стран, ЛПУ и специальностей. В целом, поскольку есть некоторые сомнения насчет внутренней валидности результатов обзора и методы описаны нечетко, сложно оценить степень внешней валидности. Кроме того, ни одно из включенных в обзор исследований не было проведено в странах с ограниченными ресурсами. Поэтому результаты данного обзора нельзя в полной мере экстраполировать на страны с низкими и средними доходами населения, где преграды могут отличаться от преград, наблюдаемых в развитых странах, начиная от доступа к обоснованным результатам научных исследований и вплоть до индивидуальных и организационных форм поведения.

4.2 Внедрение обсуждаемого подхода

Более стандартизованный подход к специальному подбору эффективных методов может оказаться полезным как для развитых, так и развивающихся стран. Однако сложности, которые касаются доступа к информации, которая бы могла помочь в изменениях, и нехватка ресурсов для внедрения изменений, в большей мере касаются стран с ограниченными ресурсами. Данный обзор не показал статистически значимого преимущества специализированных методов, хотя некоторая такая тенденция прослеживалась, и это можно взять за основу к действию до получения более веских доказательств. Например, на первичном и вторичном уровнях оказания помощи полезными могут оказаться проверка и отзывы. Если использовать проверку как метод привнесения изменений, то необходимо полностью провести целый цикл проверок практической деятельности, чтобы убедиться, что уроки, извлеченные из ранних проверок, или полученные отзывы нашли свое эффективное отображение в дальнейшей практической работе. В совещаниях по результатам проверки должны участвовать соответствующие ключевые специалисты, имеющие отношение к предоставлению помощи, чтобы совместно решать, какие нужно применять стратегии преодоления преград и привнесения изменений. На всех уровнях оказания помощи обучающие встречи должны быть построены так, чтобы они служили форумом для передачи медработникам последних полученных доказательств и практических наработок. В тех случаях, когда преграды на пути к измнению зависят от пациентов или сообщества, необходимо приглашать к совместной выработке решений представителей потребителей услуг. На внедрение изменений всегда нужно предусматривать определенное время. Есть доказательства тому, что если людям дать время на привыкание и подготовку к изменениям, то их сопротивление будет минимальным (3).

4.3 Значение для научных исследований

В целом, как тема для для будущих исследований рекомендуется более стандартизованный подход к выявлению преград и более четкое описание сути предлагаемых методов.

Литература

  • Kulier R, Gee H, Khan KS. Five steps from evidence to effect: exercising clinical freedom to implement research findings. BJOG 2008;115:1197-202.
  • Cheater F, Baker R, Gillies C, Hearnshaw H, Flottorp S, Robertson N, Shaw EJ, Oxman AD. Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD005470. DOI: 10.1002/14651858.CD005470.
  • Bernhard L, Walsh M. Leadership: the key to professionalization of nursing, 3rd edition. St Louis, MO: Mosby; 1995.

Данную публикацию следует цитировать: Fox CE, Khan KS. Конкретные методы преодоления преград, выявленных на пути к изменениям: влияние на профессиональную деятельность и исходы лечения: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 января 2010 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторах