Interventions sur mesure pour surmonter les obstacles aux changements identifiés: effets sur les pratiques professionnelles et les résultats en matière de soins de santé

Cette analyse documentaire n'a révélé aucun effet bénéfique statistiquement significatif découlant des interventions sur mesure, bien qu'une tendance positive ait été observée, laquelle pourrait servir de base à des actions en attendant que des preuves deviennent disponibles.

Commentaire de la BSG par Fox CE, Khan KS

1. INTRODUCTION

La mise en œuvre de pratiques fondées sur les preuves rencontre un succès variable et nombre d'interventions efficaces connues demeurent insuffisamment exploitées. Pour parvenir à traduire efficacement les preuves issues de la recherche dans la pratique, il convient de prendre en considération une série d'approches susceptibles de fonctionner dans un environnement spécifique. Les personnes et les organisations n'aiment pas les changements, or ces derniers sont intrinsèquement liés à la mise en œuvre (1). Toutefois, une évaluation systématique des éventuels obstacles aux changements peut permettre d'élaborer une stratégie sur mesure. Les professionnels de santé doivent avoir la possibilité d'accéder à des preuves valables et applicables, d'une part, et accepter la valeur de ces preuves avant de se décider à les adopter, d'autre part. Les organisations doivent disposer des installations appropriées pour développer des protocoles locaux qui incluent des informations à jour, ainsi que des ressources nécessaires pour mettre en œuvre les changements pertinents. Les obstacles à la mise en œuvre existent aussi bien au niveau individuel, à savoir de chaque professionnel de santé ou de chaque patient, qu'au niveau organisationnel, du fait des difficultés à fournir les instruments nécessaires à la mise en œuvre des stratégies de changement. Une fois déterminés, les obstacles peuvent, en théorie, être étudiés et surmontés. Cette analyse documentaire (2) cherche à répondre à la question suivante: les interventions sur mesure permettent-elles de surmonter les obstacles aux changements?

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

Les auteurs de l'analyse documentaire ont recherché des essais comparatifs randomisés qui comparaient: soit une intervention conçue sur mesure pour surmonter les obstacles identifiés avec aucune intervention ou avec une intervention non sur mesure; soit une intervention ciblant les obstacles individuels, sociaux ou organisationnels avec une intervention ciblant les obstacles d'ordre individuel uniquement.

Les auteurs ont cherché à inclure les études dans lesquelles les obstacles étaient identifiés de façon prospective (par exemple, à l'aide de débats en groupes de discussion) et à exclure celles qui n'utilisaient qu'une analyse des écarts, ou encore celles dans lesquelles les réunions de formation n'étaient axées que sur les changements en matière de connaissances ou d'attitudes. Les études qui ne comportaient pas un groupe de comparaison dans lequel aucune intervention n'était réalisée étaient également exclues. La qualité des études a été évaluée en fonction des critères suivants: le secret d'attribution, l'évaluation en aveugle ou objective des résultats principaux, l'exhaustivité du suivi, l'absence de préoccupations majeures relatives aux mesures initiales, la fiabilité des résultats principaux et l'évitement des biais. Les résultats étaient des évaluations objectives des performances professionnelles ou des résultats relatifs aux patients, ou des deux.

La démarche menée pour réaliser la recherche documentaire était exhaustive et conforme aux normes Cochrane et la recherche incluait des études publiées jusqu'en décembre 2002, en langue anglaise uniquement. Une mise à jour de la recherche a été réalisée en juin 2004, mais ces articles sont cités dans l'analyse documentaire comme étant «en attente d'évaluation». Toutes les caractéristiques des études sont présentées sous forme de tableaux dans l'analyse documentaire.

3. RÉSULTATS DE L'ANALYSE

Sur les 15 essais inclus, 7 ont été menés au sein d'un établissement de soins primaires ou de la communauté, 3 dans un établissement de soins secondaires, 1 dans des cabinets HMO (cabinets d'une organisation de soins intégrés) et 1 dans un établissement de soins en résidence. Bien que 14 études aient été considérées de qualité modérée à élevée, les auteurs de l'analyse documentaire ont conclu que toutes les études incluses comportaient un risque de biais. Aucune des études n'a été menée dans des pays à revenus faibles ou moyens. Les résultats de cette analyse sont organisés en fonction des deux comparaisons soulignées précédemment (dans la partie méthodes) et une méta-analyse a été réalisée pour les résultats binaires obtenus.

L'analyse documentaire présente des résultats mitigés. Toutefois, il ressortait dans l'ensemble une tendance en faveur des interventions sur mesure pour l'amélioration des soins de santé apportés aux patients et des résultats relatifs aux patients comparé aux interventions non spécifiques. Ces résultats mitigés n'ont pas pu être expliqués par des variations de la qualité des études. Les résultats de la méta-analyse de six études suggéraient également que les interventions sur mesure amélioraient le résultat, bien qu'une seule des deux approches employées (une intervention conçue sur mesure pour surmonter les obstacles aux changements identifiés comparée à aucune intervention ou à une ou plusieurs intervention(s) non adaptées aux obstacles) atteignait une signification statistique (odds ratio (OR) combiné pour la méta-analyse classique de 2,18 [intervalle de confiance à 95% (IC95): 1,09–4,34], p = 0,026); la méta-régression bayésienne combinée donnait un résultat non significatif (OR: 2,27 [intervalle de confiance à 95%: 0,92–4,75]).

4. DISCUSSION

4.1 Applicabilité des résultats

L'analyse observe une tendance vers un effet bénéfique lorsqu'une intervention sur mesure est utilisée pour surmonter les obstacles aux changements. Toutefois, moins de la moitié des études disponibles ont pu être incluses dans la méta-analyse et il en résulte une incertitude statistique. Si cette tendance semble avérée, sa mise à profit dans la pratique reste fastidieuse étant donné que les méthodes d'évaluation de ces obstacles n'étaient ni uniformes, ni bien décrites. Par conséquent, la façon dont les connaissances sur les obstacles devraient être acquises en vue de guider la conception d'une intervention reste mal définie. La sélection des interventions reposait souvent sur le jugement des chercheurs et non sur les théories relatives aux changements comportementaux ou organisationnels. En outre, les études couvrent toute une série de milieux et de spécialités. Dans l'ensemble, étant donné que des doutes subsistent quant à la validité interne des résultats de l'analyse documentaire et que la description des interventions n'est pas transparente, la validité externe est difficile à évaluer. En outre, aucun des essais inclus dans l'analyse n'a été mené dans des milieux défavorisés. Ainsi, la possibilité de généraliser les résultats de cette analyse documentaire aux pays à faibles et moyens revenus est limitée. Les obstacles peuvent y être différents de ceux rencontrés dans les pays développés, à commencer par l'accès à des résultats de recherche valides et jusqu'aux comportements individuels et organisationnels.

4.2 Mise en œuvre de l'intervention

Une démarche plus standardisée pour concevoir des interventions sur mesure efficaces peut s'avérer pertinente aussi bien pour les pays développés que pour les pays en voie de développement. Toutefois, l'accès difficile aux informations incitant aux changements et le manque de ressources pour mettre en œuvre ces changements concernent plus particulièrement les milieux défavorisés. Cette analyse documentaire n'a révélé aucun effet bénéfique statistiquement significatif découlant des interventions sur mesure, bien qu'une tendance positive ait été observée, laquelle pourrait servir de base à des actions en attendant que des preuves deviennent disponibles. Par exemple, le recours à l'audit et au retour d'information pourrait s'avérer utile dans les centres de soins primaires et secondaires. L'audit, lorsqu'il est employé comme une intervention visant à favoriser les changements, devrait s'inscrire dans le cadre d'un cycle continu où les pratiques font régulièrement l'objet de nouveaux audits, et ce afin de vérifier que les leçons apprises et le retour d'information donné lors de l'évaluation de départ ont bien été mis à profit pour changer ces pratiques. Les audits devraient s'adresser à un public pluridisciplinaire afin que les stratégies visant à surmonter les obstacles et à favoriser les changements puissent faire l'objet d'un consensus entre de nombreux professionnels clés de la prestation de soins. À tous les niveaux de soins, des réunions de formation devraient être mises en place afin de favoriser la création de forums permettant de diffuser auprès des professionnels de santé les meilleures preuves disponibles à l'heure actuelle et les bonnes pratiques. Pour les obstacles aux changements provenant des patients ou de la communauté, des représentants des usagers pourraient être conviés à participer au développement de solutions. La mise en œuvre des changements requiert toujours du temps. En effet, il est prouvé que les gens opposent moins de résistance aux changements s'ils ont eu le temps de s'y adapter et de s'y préparer (3).

4.3 Implications pour la recherche

Dans l'ensemble, une démarche plus standardisée d'identification des obstacles et la transparence dans la conception des interventions proposées sont des critères qu'il convient de prendre en considération pour les futures recherches.

Références

  • Kulier R, Gee H, Khan KS. Five steps from evidence to effect: exercising clinical freedom to implement research findings. BJOG 2008;115:1197-202.
  • Cheater F, Baker R, Gillies C, Hearnshaw H, Flottorp S, Robertson N, Shaw EJ, Oxman AD. Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD005470. DOI: 10.1002/14651858.CD005470.
  • Bernhard L, Walsh M. Leadership: the key to professionalization of nursing, 3rd edition. St Louis, MO: Mosby; 1995.

Ce document doit être cité comme suit: Fox CE, Khan KS. Interventions sur mesure pour surmonter les obstacles aux changements identifiés: effets sur les pratiques professionnelles et les résultats en matière de soins de santé: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er janvier 2010). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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