Intervenciones adaptadas para superar los obstáculos identificados que impiden el cambio: efectos sobre los resultados en la práctica profesional y la atención de la salud

Esta revisión no mostró un beneficio estadísticamente significativo de las intervenciones adaptadas para superar los obstáculos que impiden el cambio; sin embargo, dado que fue una tendencia beneficiosa, se la podría tomar como base para la acción hasta que se obtenga más evidencia.

Comentario de la BSR por Fox CE, Khan KS

1. INTRODUCCIÓN

El éxito de la implementación de la práctica basada en la evidencia ha sido variable, y muchas intervenciones efectivas conocidas siguen sin utilizarse a pleno. Para integrar de manera satisfactoria la evidencia en la práctica, es importante tener en cuenta diversos métodos que potencialmente podrían funcionar en un contexto específico. Básicamente, la implementación requiere un cambio, pero a las personas y organizaciones no les gusta el cambio (1). Sin embargo, una evaluación sistemática de los posibles obstáculos para el cambio puede ayudar a diseñar una estrategia adaptada. Los profesionales de la salud deben tener acceso a evidencia válida y extrapolable, y deben aceptar el valor de la evidencia antes de decidir adoptarla. Las organizaciones deben contar con los medios necesarios para desarrollar protocolos locales que incorporen información actualizada, así como los recursos para implementar los cambios pertinentes. Pueden existir obstáculos para la implementación en el plano personal, relacionados ya sea con profesionales de la salud o con pacientes individuales, o bien es posible que, debido a los obstáculos en el plano organizacional, haya dificultades para conseguir las herramientas que se necesitan en la implementación de las estrategias de cambio. Una vez delineados, en teoría, los obstáculos se pueden atender y superar. Esta revisión (2) busca responder la pregunta: ¿Pueden las intervenciones adaptadas superar los obstáculos para el cambio?

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los autores de la revisión buscaron estudios clínicos controlados aleatorizados que compararan: una intervención adaptada para superar obstáculos identificados con ninguna intervención o con una intervención no adaptada; o una intervención dirigida a obstáculos individuales y sociales u organizacionales con una intervención dirigida a obstáculos individuales solamente.

Los autores de la revisión buscaron incluir estudios en los que los obstáculos se identificaran prospectivamente (por ejemplo, a través de grupos de debate dirigido) y excluir aquellos que utilizaran solo análisis de brechas o en los que una intervención educativa se centrara únicamente en cambios en el conocimiento o la actitud. También se excluyeron aquellos estudios que no incluían una rama de comparación en la que no se realizara una intervención. La calidad de los estudios se evaluó de acuerdo con los siguientes criterios: ocultamiento de la asignación; evaluación cegada u objetiva de los resultados primarios; culminación del seguimiento; ninguna preocupación importante respecto de las medidas iniciales; resultados primarios confiables; y protección contra la contaminación. Los resultados fueron evaluaciones objetivas de los resultados en el desempeño profesional o en el paciente o ambos.

Según las normas Cochrane, la búsqueda de bibliografía fue exhaustiva en cuanto a su método e incluyó estudios publicados hasta diciembre de 2002; se incluyeron trabajos en idioma inglés únicamente. En junio de 2004, se llevó a cabo una búsqueda actualizada, pero en la revisión estos trabajos se mencionan por separado como «pendientes de evaluación». Todas las características de los estudios están presentadas claramente en formato de tabla en la revisión.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

Siete de los 15 estudios incluidos se llevaron a cabo en un centro comunitario o de atención primaria; tres, en centros de atención secundaria; uno, en consultorios contratados por una organización asistencial gestionada y uno, en centros de cuidados geriátricos. Los autores de la revisión llegaron a la conclusión que había algo de riesgo de sesgo en todos los estudios incluidos, aunque 14 estudios se consideraron de calidad alta o moderada en general. Ninguno de los estudios se realizó en países de ingresos bajos o medianos. Los resultados de la revisión se dividen en las dos comparaciones descritas (en la sección de métodos) y se llevó a cabo un metanálisis cuando se informó un resultado binario.

La revisión comunica resultados mixtos. Sin embargo, en general, la tendencia fue a favor de las intervenciones adaptadas para mejorar los resultados en la atención a los pacientes y los resultados en ellos en comparación con las intervenciones no específicas. Los resultados mixtos no se pudieron explicar por las variaciones en la calidad de los estudios. Los resultados del metanálisis de seis estudios también sugirieron que la intervención adaptada mejoraba el resultado, aunque solo uno de los métodos empleados (una intervención adaptada para abordar obstáculos identificados que impiden el cambio en comparación con ninguna intervención o una o más intervenciones no adaptadas a los obstáculos) alcanzó significancia estadística (odds ratio [OR] combinado por metanálisis clásico: 2,18; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,09 a 4,34, p = 0,026); la metarregresión bayesiana combinada produjo un resultado no significativo (OR: 2,27; IC 95%: 0,92 a 4,75).

4. DISCUSIÓN

4.1 Aplicabilidad de los resultados

La revisión informa una tendencia hacia un beneficio en la superación de obstáculos para el cambio si se utiliza una intervención adaptada. Sin embargo, menos de la mitad de los estudios disponibles pudieron incluirse en el metanálisis, lo que produjo una incertidumbre estadística. Si se considera que esta tendencia es genuina, su aplicación se hace tediosa en la práctica ya que los medios por los cuales se evaluaron los obstáculos no eran uniformes o no estaban bien descritos. Por lo tanto, aún no está claro cómo se debe obtener el conocimiento acerca de los obstáculos para configurar el diseño de una intervención. En muchos casos, la selección de las intervenciones se basó en el criterio de los investigadores y no en las teorías de cambio comportamental u organizacional, y los estudios comprenden una diversidad de ámbitos y especialidades. En general, puesto que hay algunas dudas acerca de la validez interna de los hallazgos de la revisión y la descripción de las intervenciones no es transparente, es difícil de evaluar la validez externa. Además, ninguno de los estudios clínicos incluidos en el análisis se llevó a cabo en un lugar de escasos recursos. En consecuencia, es limitada la factibilidad de generalizar los hallazgos de esta revisión a los países de ingresos bajos y medianos, donde los obstáculos pueden ser diferentes de aquellos de los países desarrollados, comenzando por el acceso a resultados válidos de investigaciones hasta el comportamiento individual y organizacional.

4.2 Implementación de la intervención

Puede que un método más estandarizado para adaptar las intervenciones efectivas sea relevante para países tanto desarrollados como en desarrollo. Sin embargo, las dificultades en el acceso a la información para motivar el cambio y la escasez de recursos para implementar el cambio son más relevantes para los lugares de recursos limitados. Esta revisión no mostró un beneficio estadísticamente significativo en las intervenciones adaptadas; sin embargo, dado que fue una tendencia beneficiosa, se la podría tomar como base para la acción hasta que se obtenga más evidencia. Por ejemplo, en la atención primaria y secundaria, puede ser útil el uso de auditoría y comunicación de resultados. Si se emplea como intervención para generar un cambio, el ciclo de auditoría debe completarse en el marco de un ciclo constante que vuelva a auditar la práctica para determinar si las enseñanzas aprendidas o la comunicación de resultados de la evaluación inicial se implementaron efectivamente a fin de cambiar la práctica o no. Las reuniones de auditoría deben incluir asistentes multidisciplinarios pertinentes, de manera que las estrategias para superar los obstáculos y generar un cambio puedan ser acordadas por una variedad de personal clave que participa en la prestación de atención. En todos los niveles de la asistencia sanitaria, las reuniones educativas deben diseñarse para crear foros destinados a la difusión de la mejor evidencia y la buena práctica a los profesionales de la salud. Donde el obstáculo para el cambio tiene su origen en los pacientes o la comunidad, se podría invitar a representantes de consumidores para contribuir a la creación de soluciones. Siempre se debe calcular tiempo para ayudar a integrar el cambio. Hay evidencia que indica que la resistencia se puede minimizar si se le da tiempo a la gente para ajustarse y prepararse para el cambio (3).

4.3 Implicaciones para la investigación

En general, se recomienda el uso de un método más estandarizado para la identificación de obstáculos y la transparencia en el diseño de las intervenciones en las investigaciones futuras.

Referencias

  • Kulier R, Gee H, Khan KS. Five steps from evidence to effect: exercising clinical freedom to implement research findings. BJOG 2008;115:1197-202.
  • Cheater F, Baker R, Gillies C, Hearnshaw H, Flottorp S, Robertson N, Shaw EJ, Oxman AD. Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD005470. DOI: 10.1002/14651858.CD005470.
  • Bernhard L, Walsh M. Leadership: the key to professionalization of nursing, 3rd edition. St Louis, MO: Mosby; 1995.

Este documento debería citarse como: Fox CE, Khan KS. Intervenciones adaptadas para superar los obstáculos identificados que impiden el cambio: efectos en los resultados en la práctica profesional y la atención de la salud: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de enero de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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