中等和低收入国家整合初级保健服务的实施策略

尽管通常认为整合对初级保健的实施是明智之举,然而目前竟没有可靠的证据支持这点。 基于可利用资料有限,该评价未发现保健服务整合与保健实施改进,连贯以及服务人群的健康状况改善间有明确相关性。

RHL评论 由Magtymova A撰写

1. 证据总结

该评价(1)更新于2006年,探讨中低收入国家从实施初级保健的角度整合保健服务是否的确: (i) 改进保健实施(从服务人群覆盖面,改进服务质量和降低开支上);(ii) 得到较明确的保健产品(从用户可接受性和服务提供者的满意度方面);以及 (iii) 改善被服务人群的健康状况(从营养、发病率和死亡率状况上)。

该评价纳入了评估初级保健水平实施综合医疗保健的随机和半随机试验,这些试验采取研究前后对照和断续时间系列分析。 评价的作者在查找研究中采取了一系列方法进行全面检索。 两位作者独立对研究质量进行精确评估,发现有希望研究后根据纳入标准进行评估。 由于纳入研究存在内容和方法学差异,未对研究结果进行统计学分析。

有5项研究符合纳入标准,因此在本次更新时被纳入。 所有5项研究均质量优良,但它们存在一些方法学缺陷(例如不清楚患者随访方法,整群数不足以及结局的可靠性检查)。

根据综合干预的类型,将研究分为三类:

  • 附加服务。 在多哥的一项研究中,免疫服务提供者鼓励母亲在同一诊利用可提供的计划生育服务。
  • 综合性服务与单项特别服务比较。 两项研究: 一项是坦桑尼亚联合共和国的研究,在该研究中同伴教育者将患性传播感染(STI)的性工作者转至综合特别服务,综合常规服务或非综合性特别服务;另一项是尼泊尔的研究,对通过综合服务提供计划生育服务与纵向项目进行比较。
  • 增强型初级儿童保健服务套餐与常规儿童保健之比较。 两项研究对坦桑尼亚联合共和国和孟加拉国的WHO/UNICEF儿童疾病综合管理套餐进行评估。

并非所有试验中都有评价探讨的结局(改进保健实施和改善健康状况)。

在某些研究中观察到的变化包括:

  • 附加服务。 积极的行为改变和由于免疫门诊工作人员提供转诊建议提高了计划生育服务的利用率。
  • 综合性服务与单项特别服务比较。 通过延长门诊时间提高综合STI服务的服务利用率。 纵向计划生育项目证明在提高妇女计划生育知识和降低婴儿死亡率上取得了较好结果。 然而,这两项研究都未显示这些结果与干预本身或作为中间结局的保健质量改善有明显联系。
  • 增强型初级儿童保健服务套餐与常规儿童保健之比较。 尽管提到了节约成本,但由于投入水平不同和这些研究未详细报告成本情况,很难得出服务效率的证据。

所有5项研究在所研究干预,国家/系统背景和评估方法上有高度异质性。 该评价未发现综合保健服务与保健实施改进,连贯性和服务人群健康状况改善间有明确相关性。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

世界各地都在对保健服务进行整合,但高收入和低/中收入国家间在整合类型及整合过程的相关问题上不同。

初级保健水平综合保健服务的概念出现在1990年代世界银行支持的卫生部门改革政策中(2)。 制定这些政策是为了解决各国卫生部门面临的问题,如要求分散服务,呼吁采取市场手段,以及政府保健经费的减少。

不管采取什么方法,至少在理论上可以预期服务整合会带来:

  • 从规模效益上提高了保健提供的效率;
  • 成本控制措施的结果节约了服务实施成本;以及
  • 由于提供更有针对性服务,服务对象的保健质量得到提高。

服务整合不仅与保健提供者也与患者有关。 因此,服务整合的政策既应要考虑到临床整合方面(关系到患者的利益),也要考虑到组织方面(关系到改善保健提供者的工作条件)的问题。 尽管整合的概念是发展中国家政策议程的一部分,但低收入国家卫生系统常缺乏制定详尽整合程序和策略,协调所有需要的投入,并对当地管理人员提供必要支持的能力,在资源贫乏和分散管理的卫生系统背景下情况尤为如此。

2.2. 结果的适用性

所有纳入研究均是在低/中收入国家进行的。 然而,遗憾的是由于可利用证据不足,该评价无法对低和中等收入国家的整合结局给予任何肯定的答案。 结果表明有必要对各种条件下的整合方法开展进一步研究,为整合政策提供证据。 作者提出了评估性研究的研究设计,包括与投入、服务质量和健康结局、效果和成本测定有关的一些设计。

该评价将引起在初级保健水平服务整合领域工作的政策制定者和项目管理人员的兴趣。 尽管通常认为整合对初级保健的实施是明智之举,然而在得知对此竟没有可靠证据时不禁使人惊讶。 该评价的结果提醒读者,在项目计划阶段对项目制定严格的监督和评估机制的重要性。 这将有助于对整合结果的审议,而且从提供者和用户的观点看,如果最初的策略证明无效,可以对项目进行修改。

2.3. 干预的实施

该评价作者的建议之一是建立监督和评估实施综合初级保健的机制。 设计和实施有力的监督和评估体系是可行的,然而,对于资源贫乏地区(技巧、时间和动力)这涉及到财政、技术和人力资源等诸多问题。

尽管通常每个项目都有其评估策略,但方法未必严格;由于常常得不到基线数据,进行比较时缺乏对照。 此外,没有标准结局妨碍了研究间的比较。

有关监督和评估初级保健综合服务的常见挑战有以下几方面。

  • 初级保健水平有效协调高效综合保健投入的管理能力有限。 此外,该级水平缺乏有效分析和有效利用监督和评估体系的能力,这种能力是决策型保健项目的一部分。
  • 在制定人力资源需求计划上常常有欠缺,忽略了工作人员职业前途发展,工作人员职业前途发展和保留的方针常常不适当;这导致服务提供者处理综合服务和为维持综合服务所需复杂监督程序的动力、技巧和能力的欠缺。

纵向数据收集对保健工作人员来说也是项繁重的工作,特别是在未与常规健康管理信息系统相结合的情况下。

低和中收入国家当地的研究能力以及用于评估的经济能力有限,也可以是一个制约因素,尤其在要保证研究质量的情况下。

3. 研究

由于缺乏可利用数据以及没有各种干预包效果的证据,也没有反映整合需求的数据,显然有必要促进和支持发展中国家开展评估一般健康服务整合策略的原始研究。 在条件许可的情况下,应从以下四方面设计评估:

  • 效果-以健康改善衡量的效益;
  • 效率-干预成本与其效益的关系;
  • 人性化-从服务对象对服务的满意度,衡量服务的社会、心理和伦理可接受性;以及 (iv) 公平-在个人或群体中公平地分配健康服务的负担和利益。

国与国间整合策略不同,取决于财政可持续性、可胜任的人力资源、管理能力和政治承诺。 然而,由于发展中国家受计划和管理能力的限制,选择整合方法时常常没有其效果的足够证据。 初级保健水平的情况尤为如此,因为在“如何进行”整合方法上几乎得不到实际指导。 有必要促进对综合服务实际应用的研究,从而使管理人员能认识、分析和分享最佳实践,并能开发综合服务管理指南。

可以从几方面考虑整合,整合可以达到几个目标。 人们怎样决定特定条件下的一种特定整合方法真比另一种方法更有效(例如,纵向与横向干预之比较;综合性服务与单一专科服务之比较;为特殊群体的全面服务套餐与附加服务之比较等)? 一种方法到何种程度才算有效? 谁从中得益? 它应为那些人利益服务? 对这些问题的循证答案尚有待发现。

参考文献

  • Briggs CJ, Garner P. Strategies for integrating primary health services in middle- and low-income countries at the point of delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;Issue 4. Art. No.: CD003318; DOI: 10.1002/14651858.CD003318.pub2.
  • World Development Report 1996: from plan to market. Washington, DC: World Bank, 1996.

本文的引用应为: Magtymova A. 中等和低收入国家整合初级保健服务的策略: RHL评论(最新修订: 2007年9月25日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

分享

关于该作者