Стратегии интеграции первичной медицинской помощи в родах в странах со средним и низким уровнем доходов

В то время как интеграцию часто воспринимают как целесообразный подход к оказанию первичной медицинской помощи, в настоящее время отсутствуют чёткие науно-обоснованные данные в поддержку такого подхода. Основываясь на имеющихся ограниченных данных, в результате обзора не было обнаружено чёткой взаимосвязи между интеграцией услуг системы здравоохранения и улучшением оказания медицинской помощи, преемственности и улучшения состояния здоровья людей, которым эти услуги были оказаны.

Комментарий БРЗ. Автор: Magtymova A

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Данный обзор (1), обновлённый в 2006 году, был проведён с целью определения, оказывают ли влияние стратегии интеграции медицинской помощи первичного уровня в оказание помощи в родах в странах со средним и низким уровнем доходов на следующие моменты: (i) улучшение оказания медицинской помощи (в плане охвата населения, повышения качества услуг и снижения их стоимости); (ii) оказание последовательной и согласованной медицинской помощи (в плане приемлемости среди пациенток и удовлетворения медицинских работников); и (iii) улучшения состояния здоровья обслуживаемого населения (с позиций полноценного питания и уровней заболеваемости и смертности).

В обзор вошли рандомизированные и квази-рандомизированные испытания, контролируемые до и после проведения исследований и анализы прерывистого временного ряда, оценивающие итегрирование первичной медицинской помощи во время родоразрешения. Авторы обзора применили широкий спектр поисковых методов для выявления исследований. Качество исследований было тщательно оценено и подходящие исследования были извлечены и изучены на предмет соответствия критериям отбора двумя авторами независимо друг от друга. Статистический анализ результатов исследования не был проведён из-за методологической разницы и отличий в содержании между вошедшими в обзор исследованиями.

Критериям обзора соответствовали пять исследований, которые были включены в данное обновление обзора. Все пять исследований были необходимого для включения в обзор качества, несмотря на то, что у них были некоторые методологические недостатки (нечёткие методы дальнейшего наблюдения пациентов, неадекватное число кластеров и неадекватная проверка достоверности результатов).

Согласно варианту интегрированного воздействия, исследования были разделены на три категории:

  • Дополнительные услуги. В одном исследовании, проведённом в Того, медицинские работники, осуществлявшие услуги по иммунизации, рекомендовали матерям пользоваться услугами по планированию семьи, доступными в той же самой клинике.
  • Интегрированные услуги по сравнению с отдельными специализированными услугами. Два исследования: в одном, проведённом в Объединённой Республике Танзания, консультанты по принципу равный-равному направляли работников сексуальной сферы с инфекциями, передающимися половым путём (ИППП) для получения либо интегрированных специализированных, интегрированных стандартных или не-интегрированных специализированных услуг; и в другом исследовании в Непале, проводилось сравнение предоставление услуг планирования семьи по сравнению с интегрированными вертикальными программами.
  • Расширенный пакет по оказанию медицинской помощи детям по сравнению со стандартной помощью детям. Два исследования, изучавших Пакет комплексного лечения детских болезней ВОЗ/ЮНИСЕФ в Объединённой Республике Танзания и в Бангладеш.

Результаты, изучаемые обозревателем (улучшенное оказание медицинской помощи, преемственность и улучшение состояния здоровья), присутствовали не во всех исследованиях постоянно.

Изменения, наблюдаемые в определённых исследованиях, включали:

  • Дополнительные услуги. Рекомендации персонала, осуществляющего иммунизацию, привели к положительным изменениям в поведении и повышению уровня пользования услугами по планированию семьи.
  • Интегрированные услуги по сравнению с отдельными специализированными услугами. Повышенное использование интегрированных услуг по оказанию помощи при ИППП с большей их продолжительностью. Вертикальные программы по планированию семьи показали более хорошие результаты относительно повышения знаний женщин в области планирования семьи и снижения смертности новорожденных. Однако оба исследования не смоги показать чёткой взаимосвязи между результатами и самими воздействиями или с улучшением медицинской помощи в качестве краткосрочного результата.
  • Расширенный пакет по оказанию медицинской помощи детям по сравнению со стандартной помощью детям. Несмотря на то, что была продемонстрирована экономическая эффективность, было сложно сделать вывод относительно достоверной эффективности услуги вследствие разнообразия приложенных усилий и неадекватности затрат, указанных в исследованиях.

Все пять исследований были очень гетерогенными относительно изучаемых воздействий, условий в плане страны/организационных систем и методов оценки. В результате обзора не было обнаружено чёткой взаимосвязи между интеграцией услуг системы здравоохранения и повышением качества оказания медицинской помощи, преемственностью и улучшением состояния здоровья людей, которым эти услуги были оказаны.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Интеграция медицинских услуг происходит во всём мире, несмотря на то, что характер интеграции и проблемы, связанные с этим процессом, отличаются в странах с высоким доходом от стран со средним/низким доходом.

Идея интеграции медицинских услуг на уровне первичного оказания помощи появилась в результате проведения политики реформирования в секторе здравоохранения при поддержке Мирового Банка в 1990-ые гг. (2). Эта политическое решение было принято в качестве попытки решить следующие проблемы, к которыми столкнулось здравоохранение: требование децентрализовать услуги, необходимость адаптации рыночного подхода и уменьшение государственного финансирования системы здравоохранения.

Независимо от тех подходов, какие будут адаптированы, ожидается, по крайней мере теоретически, что интеграция услуг приведёт к:

  • повышение эффективности оказания медицинской помощи за счёт экономии вследствие увеличения масштаба;
  • снижение стоимости оказания помощи в результате проведения мероприятий по контролю за затратами; и
  • улучшение качества медицинской помощи для потребителей услуг как результат предоставления более комплексных услуг.

Интеграция услуг может быть актуальной, как для медицинских работников, так и для пациентов. Таким образом, порядок проведения интеграции услуг должен учитывать как клинические аспекты интеграции (относящиеся к положительным моментам для пациентов), так и организационные аспекты (относящиеся к улучшению условий работы для медицинского персонала). Несмотря на то, что решение об интеграции является частью политической программы в развивающихся странах, зачастую существует недостаток возможностей в рамках систем здравоохранения в странах с низким доходом для формулировки тщательно разработанного плана и стратегий процесса интеграции, координации всех требующихся усилий и обеспечения необходимой поддержки управленцами на местном уровне, особенно в условиях ограниченных ресурсов и на фоне децентрализованной системы здравоохранения.

2.2. Применимость результатов

Все исследования, включённые в обзор проводились в странах с низким/средним доходом. Однако, к сожалению, обзор не смог дать никаких определённых ответов по поводу результатов интеграции в странах со средним и низким доходом из-за недостаточности имеющихся данных. Данные указывают на необходимость проведения дальнейших исследований, изучающих подходы к процессу интеграции в различных условиях для того, чтобы предоставить достоверную информацию для политики проведения интеграции. Авторы предлагают научно-исследовательские дизайны для оценки исследований, включая те, которые относятся к измерению усилий, качеству услуг и показателей состояния здоровья, эффективности и стоимости.

Данный обзор будет интересным для организаторов здравоохранения и руководителей программ, работающих в сфере интеграции услуг на уровне оказания первичной медицинской помощи. В то время как интеграцию часто воспринимают как целесообразный подход к оказанию первичной медицинской помощи, удивительным является то, что отсутствуют чёткие науно-обоснованные данные, позволяющие так думать. Результаты обзора уведомляют читателя о важности включения в программы тщательных механизмов мониторинга и оценки на этапе планирования программ. Это поможет внимательно изучить результаты интеграции и запустить процесс изменений программы, если первоначальные стратегии окажутся неэффективными либо с позиций пользователя, либо с позиций оказывающих услуги.

2.3. Применение вмешательства

Создание механизмов для мониторинга и оценки интегрированного оказания первичной медицинской помощи является одной из рекомендаций авторов обзора. Разработка и внедрение чётких систем мониторинга и оценки является практически реализуемой задачей, требующей, однако, вложения финансовых, технических и человеческих ресурсов в условиях их ограниченности (навыки, время и мотивация).

Тогда как каждая программа имеет свои стратегии оценки, методы не всегда являются точными, не всегда имеются исходные данные и отсутствует контроль для сравнения. Кроме того, недостаток стандартизованных результатов затрудняет проведение сравнений в исследованиях.

Чаще всего сложности, связанные с проведением мониторинга и оценки интегрированных услуг в систему первичной медицинской помощи включают следующее:

  • На уровне оказания первичной медицинской помощи существует ограниченный потенциал управления для эффективной координации усилий по оказанию эффективной интегрированной помощи. Более того, на этом уровне имеется недостаточный потенциал для выполнения эффективного анализа и успешного использования систем мониторинга и оценки, в качестве компонента программы здравоохранения, с целью принятия решений.
  • Зачастую имеются пробелы в планировании потребностей кадровых ресурсов, развитию персонала уделяется мало внимания, а политика использования и удержания кадров зачастую бывает неадекватной; это ведёт к недостатку мотивации, навыков и компетенции среди оказывающих помощь при осуществлении интегрированных услуг и комплексных процессов мониторинга, необходимых для поддержки оказания интегрированных услуг.

Сбор вертикальных также также может быть проблематичным для медицинского персонала, особенно если он не входит в стандартную информационную систему управления здравоохранением.

Исследовательский потенциал местного уровня в странах с низким и средним доходом, вместе с недостаточными финансовыми ресурсами для оценки, также могут быть препятствием, особенно для обеспечения качества исследования.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Существует явная необходимость пропагандировать и поддерживать проведение первичных исследований в развивающихся странах по оценке стандартных стратегий интеграции медицинских услуг, так как имеющейся информации недостаточно, и отсутствуют научно-обоснованные данные по эффективности различных комплексов воздействий, а также отражающие потребность в интеграции. Там где это возможно, оценка должна быть продумана с учётом возможности изучения всех трёх измерений:

  • эффективность - польза, измеряемая улучшением состояния здоровья;
  • рентабельность - относится к стоимости воздействия по сравнению с его пользой;
  • гуманность - социальная, психологическая и этническая приемлемость услуг, измеряемая с позиций удовлетворения потребителей услуг; и (iv) равноправие - одинаковое распределение недостатков и преимуществ медицинских услуг среди отдельных лиц и групп людей.

Стратегии интеграции различны в каждой стране в зависимости от аспектов, связанных с финансовой стабильностью, наличия компетентых кадров, организационного потенциала и политической заинтересованности. Однако, зачастую механизмы для осуществления интеграции выбираются без наличия особых оснований, свидетельствующих об их эффективности, из-за того, что в развивающихся странах имеются недостаточные возможности для планирования и управления. Это особенно касается первичного уровня оказания медицинской помощи и поэтому существует недостаточное количество рекомендаций по тому "как" организовать процесс интеграции. Имеется необходимость продвигать проведение научных исследований в области практических аспектов интегрированных услуг, что поможет управленцам выявить, проанализировать и обменяться наиболее эффективными методиками, а также позволит разработать руководство по управлению интегрированными услугами.

Интеграцию можно рассмотреть с разных позиций, и она может преследовать разные цели. Каким образом можно решить, что определённая интеграционная стратегия в определённых условиях лучше, чем другая (например, вертикальная интеграция по сравнению с горизонтальной, интегрированные услуги по сравнению с отдельными специализированными услугами, комплексный пакет услуг для определённых групп населения по сравнению с дополнительными услугами и т.д.)? До какой степени какая-либо из сратегий более эффективна? Кто от этого выигрывает? Чьим интересам это должно служить? Научно-обоснованные ответы на эти вопросы ещё не найдены.

Литература

  • Briggs CJ, Garner P. Strategies for integrating primary health services in middle- and low-income countries at the point of delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;Issue 4. Art. No.: CD003318; DOI: 10.1002/14651858.CD003318.pub2.
  • World Development Report 1996: from plan to market. Washington, DC: World Bank, 1996.

Данную публикацию следует цитировать: Magtymova A. Стратегии интеграции первичной медицинской помощи в родах в странах со средним и низким уровнем доходов: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 25 сентября 2007 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу