Stratégies d'intégration des services de soins primaires sur le lieu de prestation dans les pays à faibles et moyens revenus

Si l'intégration est fréquemment perçue comme une approche raisonnable pour la prestation de soins au niveau primaire, aucune preuve solide n'est venue le confirmer à l'heure actuelle. En se fondant sur les données limitées disponibles, l'analyse documentaire n'a mis en évidence aucune association précise entre l'intégration des services de santé et une amélioration de la prestation de soins, de la cohérence et de l'état de santé de la population couverte.

Commentaire de la BSG par Magtymova A

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

Cette analyse documentaire (1), mise à jour en 2006, visait à déterminer si, dans les pays à faibles et moyens revenus, les stratégies d'intégration des services de soins primaires sur le lieu de prestation : (i) améliorent la prestation de soins (en termes de couverture de la population, de qualité du service et de réduction des coûts) ; (ii) permettent d'obtenir une offre de soins plus cohérente (concernant l'acceptabilité de l'utilisateur et la satisfaction du prestataire) ; et (iii) améliorent l'état de santé de la population couverte (en matière de statut nutritionnel, de taux de morbidité et de mortalité).

L'analyse incluait des essais randomisés et quasi-randomisés, des études comparatives avant-après et des analyses de séries chronologiques interrompues évaluant les soins de santé intégrés sur le lieu de prestation au niveau primaire. Les auteurs de l'analyse ont utilisé un ensemble exhaustif de méthodes de recherche pour identifier les études. La qualité des études a été évaluée de façon précise et les études potentiellement admissibles ont été colligées et évaluées indépendamment par les deux auteurs afin de déterminer si elles remplissaient les critères d'inclusion. Étant donné les différences relevées entre les études incluses en matière de contenu et de méthodologie, leurs résultats n'ont pas fait l'objet d'une analyse statistique.

Cinq études remplissaient les critères d'inclusion et ont par conséquent été incluses dans cette mise à jour. Les cinq études étaient de qualité appropriée pour être incluses, même si elles présentaient quelques faiblesses méthodologiques (par exemple, des méthodes incertaines de suivi des patients, des nombres inappropriés de grappes et une vérification inadéquate de la fiabilité des résultats).

Les études ont été regroupées en trois catégories en fonction du type d'interventions utilisées pour l'intégration :

  • Services supplémentaires. Une étude menée au Togo, dans le cadre de laquelle les prestataires de soins en charge de la vaccination encourageaient les mères à utiliser les services de planification familiale disponibles dans le même centre de soins.
  • Services intégrés ou services spécifiques uniques. Deux études : la première menée en République unie de Tanzanie, dans le cadre de laquelle des pairs éducateurs orientaient les travailleurs sexuels présentant une infection sexuellement transmissible (IST) vers des services spéciaux intégrés, des services de prise en charge de routine intégrés ou des services spéciaux non intégrés ; et la seconde menée au Népal et comparant l'offre de services de planification familiale dans le cadre de programmes intégrés ou verticaux.
  • Paquets de soins primaires pédiatriques renforcés ou soins pédiatriques de routine. Deux études évaluant le programme de Prise en charge intégrée des maladies de l'enfant de l'OMS/Unicef en République unie de Tanzanie et au Bangladesh.

Les résultats étudiés dans l'analyse (l'amélioration de la prestation de soins, de la cohérence et de la santé) n'ont pas été examinés de façon constante dans toutes les études.

Les changements observés dans les études spécifiques incluaient :

  • Services supplémentaires. Un changement de comportement positif et l'augmentation de l'utilisation des services de planification familiale ont été attribués aux conseils apportés par le personnel clinique en charge de la vaccination.
  • Services intégrés ou services spécifiques uniques. Utilisation accrue des services intégrés de prise en charge des IST avec des horaires étendus. Les programmes verticaux de planification familiale ont eu de meilleurs résultats concernant l'amélioration des connaissances des femmes concernant la planification familiale et la réduction de la mortalité infantile. Cependant, aucune association claire des résultats obtenus avec l'intervention elle-même ou l'amélioration de la qualité des soins, en tant que résultat intermédiaire, n'a été mise en évidence dans aucune des deux études.
  • Paquets de soins primaires pédiatriques renforcés ou soins pédiatriques de routine. Bien que des économies aient été signalées en matière de coût, il a été difficile d'établir une preuve de l'efficacité du service, étant donné les variations relatives au niveau des interventions et les aspects économiques inappropriés examinés dans les études.

Une forte hétérogénéité a été observée entre les cinq études concernant les interventions étudiées, le contexte national et relatif au système de santé, et les méthodes d'évaluation. L'analyse documentaire n'a mis en évidence aucune association précise entre l'intégration des services de santé et une amélioration de la prestation de soins, de la cohérence et de l'état de santé de la population couverte.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

L'intégration des services de soins de santé a lieu dans le monde entier, même si les modèles d'intégration et les problèmes relatifs au processus d'intégration sont différents dans les pays à revenus élevés et dans les pays à faibles et moyens revenus.

Le concept de l'intégration des services de soins de santé au niveau des soins primaires est né des politiques de réforme du secteur de la santé soutenues par la Banque mondiale dans les années 1990 (2). Ces politiques ont été créées en réponse aux problèmes rencontrés par les secteurs nationaux de la santé, tels que les exigences en matière de décentralisation des services, les appels à adopter une approche fondée sur le marché et les réductions des budgets gouvernementaux alloués à la santé.

Quelle que soit l'approche adoptée, l'intégration des services devrait apporter, tout au moins en théorie :

  • une meilleure efficacité en matière de prestations de soins résultant des économies d'échelle ;
  • des économies relatives au coût de la prestation de service résultant des mesures de contrôle des coûts ; et
  • une meilleure qualité des soins pour les utilisateurs des services, résultant de l'offre de services plus cohérents.

L'intégration des services pourrait être utile aussi bien pour les prestataires de soins que pour les patients. Par conséquent, les politiques d'intégration des services devraient prendre en considération à la fois les aspects cliniques (liés aux effets bénéfiques pour les patients) et les aspects organisationnels (liés à l'amélioration des conditions de travail des prestataires de soins). Bien que le concept de l'intégration figure à l'agenda politique dans les pays en voie de développement, les systèmes de santé des pays à faibles revenus n'ont souvent pas les capacités requises pour formuler des processus et stratégies élaborés d'intégration, coordonner l'ensemble des interventions indispensables et apporter le soutien nécessaire aux dirigeants locaux, notamment dans les milieux défavorisés et dans le cadre des systèmes de santé décentralisés.

2.2. Applicabilité des résultats

Toutes les études incluses ont été réalisées dans des pays à faibles et moyens revenus. Cependant, l'analyse n'est malheureusement pas parvenue à trouver de réponses définitives aux questions relatives à l'intégration dans les pays à faibles et moyens revenus en raison du faible nombre de données probantes disponibles. Les résultats indiquent la nécessité de plus amples études sur les approches d'intégration dans différents milieux afin de rassembler des preuves en faveur de cette politique. Les auteurs suggèrent plusieurs modèles pour la conception des études d'évaluation, y compris concernant la mesure des interventions, de la qualité du service et des résultats en matière de santé, de l'efficacité et des coûts.

Cette analyse sera intéressante pour les responsables politiques et directeurs de programmes travaillant dans le domaine de l'intégration des services au niveau des soins primaires. Si l'intégration est fréquemment perçue comme une approche raisonnable pour la prestation de soins au niveau primaire, il est surprenant d'apprendre ici qu'aucune preuve solide n'est venue le confirmer. Les résultats de l'analyse montrent au lecteur l'importance de développer des mécanismes d'évaluation et de surveillance rigoureux au sein des programmes dès leur planification. Cela permettra d'examiner précisément les résultats de l'intégration et de guider les modifications de programmes nécessaires si les stratégies initiales s'avèrent inefficaces du point de vue du prestataire de soins ou de l'utilisateur.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

Le développement de mécanismes de monitorage et l'évaluation de la prestation de soins intégrée au niveau primaire étaient l'une des recommandations des auteurs de l'analyse. La conception et la mise en œuvre de systèmes de monitorage et de surveillance de qualité sont réalisables, mais cela suppose toutefois des implications en matière de ressources humaines, techniques et financières dans les milieux défavorisés (compétences, temps et motivation).

Si chaque programme a généralement ses propres stratégies d'évaluation, les méthodes ne sont en revanche pas toujours rigoureuses ; les données initiales ne sont souvent pas disponibles et aucun groupe témoin n'est prévu pour effectuer une comparaison. Par ailleurs, le fait que les résultats ne soient pas standardisés empêche toute comparaison entre les études.

Parmi les défis qui se posent habituellement concernant le monitorage et l'évaluation des services intégrés au niveau primaire figurent notamment :

  • La capacité de gestion au niveau des soins primaires est limitée pour coordonner les interventions efficacement de façon à garantir des soins intégrés efficaces. Par ailleurs, à ce niveau de soins, les capacités sont insuffisantes pour réaliser des analyses efficaces et utiliser des systèmes de monitorage et d'évaluation fiables dans le cadre du programme de santé à des fins de prises de décisions.
  • Il y a souvent des lacunes dans la planification des besoins en ressources humaines, le développement du personnel est négligé et les politiques de déploiement et de fidélisation du personnel sont souvent inappropriées ; cela conduit à un manque de motivation, de connaissances et de compétences chez les prestataires de soins pour gérer les services intégrés et les processus de surveillance complexes nécessaires au maintien des services intégrés.

La collecte verticale des données peut également s'avérer fastidieuse pour le personnel de santé, notamment si elle n'est pas intégrée dans le système d'information de gestion sanitaire de routine.

Dans les pays à faibles et moyens revenus, la capacité de recherche locale et les ressources financières limitées allouées à l'évaluation peuvent également être une contrainte, notamment pour garantir la qualité de l'étude.

3. RECHERCHE

Il existe un besoin clair de promouvoir et soutenir la recherche primaire dans les pays en voie de développement pour évaluer les stratégies habituelles d'intégration des services de santé, car les données disponibles sont limitées, aucune preuve de l'efficacité des différents programmes n'a été établie et aucune donnée n'indique l'existence d'une demande d'intégration. Chaque fois que possible, les évaluations devraient être conçues pour tenir compte des quatre dimensions suivantes :

  • efficacité – effets bénéfiques mesurés concernant l'amélioration de la santé ;
  • efficience – rapport entre le coût de l'intervention et ses effets bénéfiques ;
  • aspect humain – acceptabilité éthique, psychologique et sociale des services mesurés en termes de satisfaction des utilisateurs par rapport au service fourni ; et (iv) équité – équilibre concernant la répartition des charges et bénéfices des services de santé entre les individus et les groupes.

Les stratégies d'intégration varient d'un pays à l'autre, en fonction d'aspects liés à la durabilité des financements, de la disponibilité de ressources humaines compétentes, de la capacité de gestion et des engagements politiques. Néanmoins, les approches d'intégration sont souvent choisies alors que les preuves de leur efficacité ne sont pas suffisantes car les capacités de gestion et de planification sont limitées dans les pays en voie de développement. Ceci est plus particulièrement vrai au niveau des soins de santé primaires et parce que rares sont les lignes directrices pratiques disponibles concernant les approches méthodologiques d'intégration. Il est nécessaire de promouvoir les recherches portant sur les aspects pratiques des services intégrés qui permettraient aux dirigeants d'identifier, d'analyser et de partager les meilleures pratiques et contribueraient au développement de guides de gestion pour les services intégrés.

L'intégration peut être envisagée de différents points de vue et servir plusieurs objectifs. Comment déterminer qu'une stratégie d'intégration particulière dans un milieu donné est réellement plus bénéfique qu'une autre approche (par exemple, l'intégration verticale par rapport à l'intégration horizontale ; les services intégrés par rapport à des services spécialisés uniques ; des paquets de service complets pour des groupes de population spécifiques par rapport à des services supplémentaires, etc.) ? Dans quelle mesure telle ou telle approche est-elle bénéfique ? Qui en bénéficie ? Les intérêts de qui servira-t-elle ? Des réponses fondées sur des preuves doivent être trouvées à ces questions.

Références

  • Briggs CJ, Garner P. Strategies for integrating primary health services in middle- and low-income countries at the point of delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001; Issue 4. Art. No.: CD003318; DOI: 10.1002/14651858.CD003318.pub2.
  • World Development Report 1996: from plan to market. Washington, DC: World Bank, 1996.

Ce document doit être cité comme suit : Magtymova A. Stratégies d'intégration des services de soins primaires sur le lieu de prestation dans les pays à faibles et moyens revenus Commentaire de la BSG (dernière révision : 25 septembre 2007). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS ; Genève : Organisation mondiale de la Santé.

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