Estrategias para la integración de los servicios de atención de la salud primaria en países de medianos y bajos ingresos en el lugar de la prestación

A pesar de que la integración frecuentemente se percibe como un método razonable para la prestación de la atención primaria, actualmente no hay evidencia sólida que respalde dicha percepción. De acuerdo con la limitada información disponible, en esta revisión no se encontró ninguna asociación clara entre la integración de los servicios de salud y la mejor prestación de la atención de la salud, la coherencia y el mejor estado de la salud de las personas atendidas.

Comentario de la BSR por Magtymova A

1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA

Esta revisión (1), actualizada en el año 2006, buscó determinar si las estrategias para la integración de servicios de atención primaria en países de medianos y bajos ingresos en el momento del parto: (i) mejoran la prestación de la atención de la salud (con respecto a la cobertura de la población atendida, la mejor calidad de servicio y el menor costo); (ii) generan un producto de la atención de la salud más coherente (con respecto a la aceptación del usuario y la satisfacción del prestador) y (iii) mejoran el estado de la salud de la población atendida (con respecto al estado nutricional y de la morbimortalidad).

La revisión incluyó estudios clínicos aleatorizados y cuasi aleatorizados, estudios controlados del tipo antes y después, y análisis de series de tiempo interrumpido que evaluaron la atención primaria integrada en el momento del parto. Los autores de la revisión utilizaron una amplia variedad de métodos de búsqueda para identificar los estudios. De forma independiente, los dos autores evaluaron la calidad de los estudios con precisión y obtuvieron y evaluaron los estudios potenciales teniendo en cuenta los criterios de inclusión. Los resultados de los estudios no se analizaron estadísticamente porque hubo diferencias metodológicas y de contenido entre los estudios incluidos.

Cinco estudios cumplieron con los criterios de inclusión y, por lo tanto, se incluyeron en esta actualización. Si bien estos estudios fueron de buena calidad para su inclusión, presentaron algunas deficiencias metodológicas (por ejemplo: métodos poco claros de seguimiento de pacientes, número de grupos inadecuado y control de la confiabilidad de los resultados).

En función del tipo de intervención integrada, los estudios se agruparon en tres categorías:

  • Complemento del servicio. Un estudio realizado en Togo, donde los prestadores de servicio de inmunización alentaron a las mujeres a que utilicen los servicios de planificación familiar disponibles en la misma clínica.
  • Servicios integrados versus servicios especiales individuales. Un estudio se realizó en la República Unida de Tanzania, donde los educadores pares derivaron a los trabajadores del sexo con infecciones trasmitidas sexualmente (ITS) a servicios especiales integrados, servicios de rutina integrados o servicios especiales no integrados. El otro estudio se realizó en Nepal y comparó la prestación de servicios de planificación familiar mediante programas integrados versus programas verticales.
  • Paquete de servicios mejorados de atención primaria infantil versus control pediátrico de rutina. Dos estudios que evaluaron el paquete de tratamiento integrado de enfermedades infantiles de la OMS y el UNICEF en la República Unida de Tanzania y en Bangladesh.

Los resultados que buscó la revisión (mejor prestación de la atención de la salud, coherencia y mejor estado de la salud) no se presentaron regularmente en todos los estudios.

Entre los cambios que se observaron en estudios específicos se incluyen:

  • Complemento del servicio. Cambio positivo en la conducta y mayor uso de servicios para necesidades de planificación familiar atribuidos al consejo de derivación que dio el personal de la clínica que presta servicio de inmunización.
  • Servicios integrados versus servicios especiales individuales. Mayor utilización de los servicios integrados de infecciones de transmisión sexual con horas prolongadas. Los programas de planificación familiar vertical arrojaron mejores resultados con respecto al conocimiento perfeccionado de las mujeres sobre la planificación familiar y la disminución de la mortalidad infantil. Sin embargo, ninguno de los estudios pudo mostrar una asociación clara de los resultados con la intervención misma o una mejor calidad de la atención como resultado intermedio.
  • Paquete de servicios mejorados de atención primaria infantil versus control pediátrico de rutina. Si bien se señalaron ahorros en los costos, resultó difícil obtener evidencia de eficiencia del servicio debido a variaciones en el nivel de aportes y a aspectos de costos inadecuados que se informaron es los estudios.

Los estudios fueron muy heterogéneos con respecto a las intervenciones estudiadas, el contexto del país o los sistemas, y los métodos de evaluación. La revisión no descubrió ninguna asociación clara entre la integración de los servicios de salud y la mejor prestación de la atención de la salud, la coherencia y el mejor estado de la salud de las personas atendidas.

2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS

2.1. Magnitud del problema

La integración de los servicios de la atención de la salud es un fenómeno que ocurre en todo el mundo, aunque los patrones de integración y las cuestiones relacionadas con el proceso de integración difieren en los países de medianos y bajos ingresos.

El concepto de integración de los servicios de atención primaria surgió en la década de 1990 como consecuencia de políticas de reformas del sector de la salud respaldadas por el Banco Mundial (2). Dichas políticas se crearon en respuesta a problemas enfrentados por sectores nacionales de la salud, como la demanda de la descentralización de los servicios, la exigencia de la adopción de un método de mercado y las reducciones en el financiamiento del gobierno para la atención de la salud.

Independientemente de los métodos que se adopten, se espera que la integración de los servicios, al menos en teoría, genere:

  • Un aumento en la eficiencia de la prestación de servicios de salud de economías de escala.
  • Ahorros en el costo de la prestación de servicios como resultado de medidas de control de costos.
  • Mejor calidad de atención para los usuarios de servicios a raíz de la prestación de servicios más uniformes.

Es posible que la integración de los servicios sea importante tanto para los prestadores de la atención de la salud como para los pacientes. Por lo tanto, las políticas para la integración de los servicios deberían abarcar aspectos de la integración clínica (relacionados con los beneficios para los pacientes) y aspectos organizativos (relacionados con la mejora de las condiciones laborales para prestadores de la atención de la salud). A pesar de que el concepto de integración forma parte del programa de políticas en países en vías de desarrollo, generalmente los sistemas de salud de los países de bajos ingresos no tienen la capacidad para elaborar procesos y estrategias de integración, coordinar todos los aportes requeridos y proporcionar el apoyo necesario a los directores locales, especialmente en los lugares de escasos recursos y en el contexto de sistemas de la salud descentralizados.

2.2. Aplicabilidad de los resultados

Todos los estudios incluidos se realizaron en países de medianos y bajos ingresos. Sin embargo, lamentablemente, la revisión no pudo proponer respuestas definitivas a los resultados de la integración en países de medianos y bajos ingresos debido a la escasez de evidencia disponible. Los resultados indican que es necesario realizar investigaciones adicionales sobre métodos de integración en diferentes lugares a fin de aportar evidencia para la política de integración. Los autores sugieren diseños de investigación para los estudios de evaluación, incluso los relacionados con la medida de los aportes, la calidad del servicio, los resultados relacionados con la salud, la eficiencia y los costos.

Esta revisión será de interés para los diseñadores de políticas y los directores de programas que trabajan en el ámbito de la integración de servicios en el nivel de atención primaria. A pesar de que frecuentemente la integración se percibe como un método razonable para la prestación de la atención primaria, resulta sorprendente saber que no hay evidencia sólida que respalde dicha percepción. Los resultados de la revisión alertan al lector sobre la importancia de incorporar rigurosos mecanismos de control y evaluación a los programas en la etapa de planificación de programas. Esto permitirá examinar los resultados de la integración y dirigir los cambios de los programas en caso de que las estrategias iniciales resulten ineficientes desde el punto de vista del prestador o del usuario.

2.3. Implementación de la intervención

Uno de los autores de la revisión recomendó que se establecieran mecanismos de control y evaluación de la prestación de atención primaria integrada. Si bien es posible diseñar e implementar sistemas sólidos de control y evaluación, esto tiene implicaciones financieras, técnicas y de recursos humanos en los lugares de escasos recursos (habilidades, tiempo y motivación).

Por lo general, cada programa tiene sus propias estrategias de evaluación, pero lo métodos no siempre son rigurosos. Los datos iniciales frecuentemente no se encuentran disponibles y faltan controles para las comparaciones. Además, la ausencia de resultados estandarizados imposibilita la realización de comparaciones entre los estudios.

Entre los desafíos frecuentes relacionados con el control y la evaluación de los servicios integrados en la atención primaria se incluyen:

  • La capacidad gerencial en el nivel de atención primaria es limitada para coordinar los aportes de manera eficiente en busca de una atención integrada efectiva. Además, en este nivel no hay capacidad para realizar análisis efectivos y utilizar sistemas de control y evaluación eficientemente como parte del programa de salud a los fines de la toma de decisiones.
  • Por lo general, existen vacíos en la planificación para las necesidades de recursos humanos, el desarrollo del personal se descuida y las políticas para la implementación y retención del personal frecuentemente son inadecuadas: Como consecuencia, a los prestadores les faltan motivación, habilidades y aptitudes para manejar servicios integrados, y los complejos procesos de control necesitan mantener servicios integrados.

La recolección de datos vertical también puede ser agotadora para el personal de la salud, especialmente si no está integrada al sistema de información de la gestión sanitaria de rutina.

Asimismo, la capacidad de investigación local en países de medianos y bajos ingresos junto con los recursos financieros limitados para la evaluación pueden ser un impedimento, particularmente a la hora de garantizar la calidad de los estudios.

3. INVESTIGACIÓN

Existe una clara necesidad de promocionar y apoyar la investigación primaria en países en vías de desarrollo para evaluar las estrategias comunes de integración del servicio de salud, ya que los datos son escasos y no hay evidencia de efectividad de los diversos paquetes de intervención, así como tampoco hay datos que reflejen la demanda de integración. Siempre que sea posible, las evaluaciones deben estar diseñadas para evaluar las cuatro dimensiones:

  • Efectividad: beneficios medidos por las mejoras en la salud.
  • Eficiencia: término relacionado con el costo de la intervención y sus beneficios.
  • Humanidad: aceptación social, psicológica y ética de los servicios teniendo en cuenta la satisfacción de los usuarios con la prestación del servicio. Equidad: igualdad en la distribución de las cargas y los beneficios de los servicios de salud entre individuos o grupos.

Las estrategias de integración varían de un país a otro en función de aspectos de sustentabilidad financiera, disponibilidad de recursos humanos competentes, capacidad gerencial y compromisos políticos. No obstante, los métodos de integración generalmente se eligen sin contar con evidencia suficiente de su efectividad, ya que las capacidades gerenciales y de planificación en los países en vías de desarrollo son limitadas. Este ocurre especialmente en el nivel de atención primaria y porque hay escasos lineamientos prácticos disponibles sobre métodos que expliquen cómo lograr la integración. Existe la necesidad de promocionar la investigación sobre los aspectos prácticos de los servicios integrados que les permitirían a los directores identificar, analizar y compartir mejores prácticas, así como daría lugar al desarrollo de lineamientos de gestión para los servicios integrados.

La integración puede tenerse en cuenta desde diferentes puntos de vistas y cumplir con varios objetivos. ¿De qué manera uno decide que una estrategia de integración en particular en un determinado lugar es realmente más beneficiosa que otra; por ejemplo, la integración vertical versus la horizontal, los servicios integrados versus los servicios especializados individuales, los paquetes de servicios integrales para grupos poblacionales especiales versus complementos del servicio, etc.? ¿Hasta qué punto es beneficioso un método determinado? ¿Quiénes obtienen beneficios de él? ¿Los intereses de quién debería servir? Todavía se deben encontrar respuestas basadas en la evidencia para estas preguntas.

Referencias

  • Briggs CJ, Garner P. Strategies for integrating primary health services in middle- and low-income countries at the point of delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;Issue 4. Art. No.: CD003318; DOI: 10.1002/14651858.CD003318.pub2.
  • World Development Report 1996: from plan to market. Washington, DC: World Bank, 1996.

Este documento debería citarse como: Magtymova A. Estrategias para la integración de los servicios de atención de la salud primaria en países de medianos y bajos ingresos en el lugar de la prestación: Comentario de la BSR (última revisión: 25 de septiembre de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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