Trabajadores sanitarios legos en la asistencia sanitaria primaria y comunitaria para la salud maternoinfantil y el control de las enfermedades infecciosas

Esta revisión sugiere que los trabajadores sanitarios legos son efectivos en la promoción de la adopción de la inmunización infantil, el inicio de la lactancia materna, cualquier tipo de lactancia y la lactancia materna exclusiva, y las tasas de cura de la tuberculosis pulmonar. Mientras que estos hallazgos proporcionan evidencia para la efectividad potencial de los trabajadores sanitarios legos en la salud maternoinfantil, el éxito eventual con estos trabajadores en diversos entornos dependerá de las condiciones locales y del grado de implementación de las intervenciones.

Comentario de la BSR por Nkonki, L.

1. INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud calcula que se necesitan cuatro millones de trabajadores sanitarios en el mundo para satisfacer las necesidades de asistencia sanitaria mundiales. En este sentido, actualmente África subsahariana y la región este de Asia son los que peor están. En 2006, la tasa estimada de trabajadores sanitarios cada mil habitantes era de 2,9 en África, 5,8 en la región este de Asia y 40,3 en Europa (1). Hay una carga importante de enfermedad desde hace mucho tiempo que comprende infecciones, desnutrición, complicaciones maternas y paludismo en África subsahariana. Además, ha habido un aumento reciente en el VIH/SIDA y la tuberculosis simultáneamente con la aparición de enfermedad vascular crónica, diabetes, cánceres y enfermedades de las vías respiratorias inferiores (2).

La ampliación de las funciones o la delegación de tareas a trabajadores sanitarios con títulos inferiores ha sido una de las estrategias clave para abordar el tema de la carencia de trabajadores sanitarios. Últimamente, se ha empleado mucho a los trabajadores sanitarios legos en esta ampliación de las funciones. Aunque los trabajadores sanitarios legos no son nuevos en los sistemas sanitarios, el aumento repentino del VIH/SIDA junto con la carencia crónica de trabajadores sanitarios dio como resultado un interés renovado en su uso. A pesar del uso extenso de los trabajadores sanitarios legos, solo se cuenta con evidencia limitada sobre su efectividad en comparación con la atención habitual. En 2005, Lewin y colaboradores (3) publicaron una revisión sistemática Cochrane que evaluaba la evidencia global de estudios clínicos controlados aleatorizados sobre los efectos de los programas de trabajadores sanitarios legos, en comparación con la asistencia sanitaria primaria y comunitaria habitual, en la salud maternoinfantil y el control de las enfermedades infecciosas. El objetivo de la revisión actual fue identificar y sintetizar los resultados de estudios más recientes sobre los programas de trabajadores sanitarios legos.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

A los fines de esta revisión, los autores definieron a los trabajadores sanitarios legos como cualquier trabajador de la salud que lleva a cabo funciones relacionadas con la prestación de asistencia sanitaria, que ha sido capacitado de algún modo en el contexto de intervenciones específicas, pero que no posee ningún certificado profesional o paraprofesional formal ni un título de educación terciaria.

Los autores de la revisión realizaron búsquedas en una cantidad de bases de datos. También realizaron búsquedas en las listas de referencia de todos los trabajos y las revisiones relevantes que habían identificado y establecieron contacto con los autores de esos trabajos en relación con cualquier trabajo adicional publicado o no publicado. Los autores de la revisión buscaron incluir estudios clínicos controlados aleatorizados que hayan utilizado trabajadores sanitarios legos para administrar intervenciones dirigidas a mejorar la salud materna o infantil o a controlar las enfermedades infecciosas. Se excluyeron los siguientes tipos de estudios: programas de asesoramiento sanitario por pares en escuelas, profesores que administraron promoción sanitaria o actividades relacionadas, trabajadores sanitarios legos capacitados para prestar asistencia y apoyo a sus propios familiares, intervenciones en las que los pacientes de los trabajadores sanitarios legos no formaban parte de la población debido a su participación en la intervención, trabajadores sanitarios legos en instituciones que no son de nivel primario e intervenciones de trabajadores sanitarios legos que no tenían un grupo de comparación o que se habían comparado directamente con otra intervención de trabajadores sanitarios legos. Los autores de la revisión evaluaron el riesgo de sesgo de dos maneras: dos autores evaluaron de forma independiente el sesgo en todos los estudios incluidos y calificaron la calidad del conjunto de pruebas para cada resultado clave como alta, moderada, baja o muy baja.

Los resultados primarios estudiados en la revisión fueron: (i) comportamientos relacionados con la salud logrados en los pacientes (por ejemplo, adhesión a los planes de asistencia), (ii) resultados de asistencia sanitaria logrados (por ejemplo, reducción de la mortalidad, medidas fisiológicas y autoinformes de los pacientes sobre resolución de síntomas), y (iii) daños o efectos adversos del uso de trabajadores sanitarios legos. Los resultados secundarios fueron: (i) utilización de los servicios, (ii) procesos de consulta (por ejemplo, interacción con prestadores de salud y con qué frecuencia se trató correctamente a los pacientes según las pautas), (iii) satisfacción del cliente con la atención prestada, (iv) costos y (v) medidas de desarrollo social (por ejemplo, creación de grupos de apoyo para la promoción de otras actividades comunitarias).

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

Se revisaron 82 estudios de países de ingresos altos (Australia, Canadá, Irlanda, Nueva Zelanda, Reino Unido y Estados Unidos), medianos (Brasil, China, India, México, Filipinas, Tailandia, Turquía y Sudáfrica) y bajos (Bangladesh, Burkina Faso, Etiopía, Ghana, Irak, Jamaica, Nepal, Pakistán, República Unida de Tanzania y Vietnam). La mayoría (n = 55) de los estudios provenía de países de altos ingresos. Estos estudios se centraron en poblaciones minoritarias y de bajos ingresos. Doce estudios provenían de países de medianos ingresos y diez de países de bajos ingresos. Se encontró evidencia de calidad moderada de efectividad para la promoción de: (i) la adopción de la inmunización infantil (riesgo relativo [RR]: 1,22; intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %]: 1,10 a 1,37); (ii) el inicio de la lactancia materna (RR: 1,36; IC 95 %: 1,14 a 1,61); (iii) cualquier tipo de lactancia (RR: 1,24; IC 95 %: 1,10 a 1,39); (iv) la lactancia materna exclusiva (RR: 2,78; IC 95 %: 1,74 a 4,44); (v) las tasas de cura de la tuberculosis pulmonar (RR: 1,22; IC 95 %: 1,13 a 1,31). Los autores también encontraron evidencia de calidad moderada o ningún efecto para la finalización del tratamiento preventivo de la tuberculosis, la morbilidad infantil y la búsqueda de asistencia sanitaria para las enfermedades infantiles.

4. DISCUSIÓN

4.1 Aplicabilidad de los resultados

Esta revisión sugiere que los trabajadores sanitarios legos son efectivos en la promoción de la adopción de la inmunización infantil, el inicio de la lactancia materna, cualquier tipo de lactancia y la lactancia materna exclusiva, y las tasas de cura de la tuberculosis pulmonar. Los trabajadores sanitarios legos parecen ser menos efectivos en las áreas de finalización del tratamiento preventivo de la tuberculosis, morbilidad infantil y búsqueda de asistencia para las enfermedades infantiles. Estos hallazgos aclararon la efectividad potencial de las intervenciones de trabajadores sanitarios legos sobre la salud maternoinfantil, pero el éxito de dichas intervenciones en diversos entornos dependerá de las condiciones locales y del grado de implementación de dichas intervenciones.

4.2 Implementación de la intervención

Los estudios revisados en esta revisión sistemática provenían en su mayoría de países de altos ingresos. Sin embargo, una proporción sustancial (33 %, n = 27) se realizaron en países de bajos y medianos ingresos, o apuntaban a grupos de bajos ingresos en países de altos ingresos. La pregunta es: ¿son comparables los grupos minoritarios de bajos ingresos de los países de altos ingresos a los grupos de bajos ingresos en países de bajos ingresos? Aunque existan similitudes entre estos grupos, el contexto en el que dichas intervenciones se administrarán en países de bajos ingresos variará ampliamente. Esto puede tener consecuencias para la efectividad de estos programas en los países de bajos ingresos. Por ejemplo, los países de altos ingresos cuentan con más recursos (tanto financieros como humanos) en comparación con los países de bajos ingresos. Las limitaciones financieras pueden llevar a que estas intervenciones se implementen de manera diferente en los entornos de escasos recursos. Por ejemplo, anteriormente se observó que se presentaron restricciones a la mejora de los programas de trabajadores sanitarios legos debido a: capacitación inadecuada; falta de supervisión constante; financiamiento inadecuada para incentivos, equipos y medicamentos; y fracaso en la integración de las iniciativas de trabajadores sanitarios legos en el sistema sanitario. El abordaje de estas restricciones requerirá una planificación cuidadosa y recursos financieros. Aunque los datos de costo y el análisis de la relación costo efectividad no son generalizables de un contexto a otro, pueden proporcionar información esencial como, por ejemplo, qué elementos de costo tienen probabilidades de ser impulsores de costo. Hay una escasez general de datos de costo y de la relación costo efectividad en cuanto a los programas de trabajadores sanitarios legos (4, 5). Por ejemplo, se identificaron solo tres estudios para una revisión sistemática sobre la relación costo efectividad de los programas de vacunación proporcionados por los trabajadores sanitarios legos (6).

Otro factor importante en la aplicabilidad de estos hallazgos se relaciona con el papel del programa de trabajadores sanitarios legos dentro de un sistema de salud. El programa de trabajadores sanitarios legos puede complementar un sistema sanitario primario y de distrito existente y competente, como se observó en un estudio clínico en Sudáfrica (7). Sin embargo, en los contextos donde el sistema sanitario es débil y está caracterizado por una carencia importante de trabajadores sanitarios, los trabajadores sanitarios legos puede ser el único contacto del paciente con el sistema sanitario. Esto, a su vez, puede implicar una carga grande sobre los trabajadores sanitarios legos y, posiblemente, dar como resultado la deserción de estos trabajadores, en especial si se espera que los trabajadores sanitarios legos realicen tareas para las que no fueron capacitados y se les exija tratar demasiados casos.

Al considerar los resultados de esta revisión, es importante destacar que existen diferencias considerables entre los estudios en el número de trabajadores sanitarios legos que participan en estas intervenciones, el nivel de educación de estos trabajadores, la selección de los trabajadores sanitarios legos y la duración de la capacitación. Estos detalles son importantes ya que se transforman en determinantes clave del éxito de la intervención. Anderson (8) señaló que la efectividad es compleja y depende de la combinación específica de los elementos en una intervención o su interacción con los diferentes contextos comunitarios y organizativos.

4.3. Implicaciones para la investigación

Tres áreas principales en las intervenciones de trabajadores sanitarios legos requieren más estudio: la relación costo efectividad de las intervenciones de trabajadores sanitarios legos, la calidad de la atención proporcionada por estos trabajadores y la integración de las intervenciones de trabajadores sanitarios legos dentro del sistema de salud. Esta revisión destacó la escasez de datos sobre la relación costo efectividad en los programas de trabajadores sanitarios legos. Se necesitan datos de costo detallados para informar a los formuladores de políticas sobre qué porcentaje del presupuesto de salud debería asignarse al perfeccionamiento del uso de los trabajadores sanitarios legos en sus contextos. Además, la consideración simultánea del costo de la intervención de trabajadores sanitarios legos y los resultados de salud es fundamental para ayudar a los formuladores de políticas a decidir si la intervención se debe implementar o no.

Una de las atracciones clave del uso de los trabajadores sanitarios legos es que pueden llevar la atención sanitaria más cerca de las comunidades. La calidad de la atención (preventiva y curativa) que proporcionan los trabajadores sanitarios legos es importante. La atención de buena calidad está influenciada por una variedad de factores, a saber, capacitación adecuada, funciones y responsabilidades específicas, supervisión de apoyo regular y recompensa por el trabajo de buena calidad. Esta revisión observó que los estudios clínicos disponibles obtuvieron resultados deficientes con respecto a estos factores. Por lo tanto, se necesitan estudios que evalúen la efectividad de los distintos enfoques sobre la capacitación de los trabajadores sanitarios legos, cómo proporcionar supervisión de apoyo y qué incentivos funcionan mejor para los trabajadores sanitarios legos. La documentación de los éxitos y fracasos de las intervenciones de los trabajadores sanitarios legos que están relacionadas con otros componentes del sistema de salud, como los sistemas de derivación, también proveerán información valiosa para el perfeccionamiento de las intervenciones de trabajadores sanitarios legos.

Fuentes de financiación: El autor es un empleado del Consejo Sudafricano de Investigación Médica. El tiempo para escribir el comentario fue proporcionado amablemente por este Consejo.

Agradecimientos: Me gustaría agradecer a la Dra. Cathy Mathews por leer el borrador del comentario.

Referencias

  • Working together for health: the world health report 2006. Geneva: World Health Organization; 2006.
  • Abdool Karim SS, Churchyard GJ, Abdool Karim Q, SD L. HIV infection and tuberculosis in South Africa: an urgent need to escalate the public health response. The Lancet 2009:921-933.
  • Lewin S, Munabi-Babigumira S, Glenton C, Daniels K, Bosch-Capblanch X, van Wyk BE et al. Lay health workers in primary and community health care for maternal and child health and the management of infectious diseases. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 3. Art. No.: CD004015; DOI: 10.1002/14651858.CD004015.pub3.
  • Walker D, Jan S. How do we determine whether community health workers are cost-effective? Some core methodological issues. Journal of Community Health 2005;30:221-229.
  • Haines A, Sanders D, Lehmann U, Rowe A, Lawn J, Jan S et al. Achieving child survival goals: potential contribution of community health workers. The Lancet 2007;369:2121- 2131.
  • Corluka A, Walker D, Lewin S, Glenton C, Scheel I. Are vaccination programmes delivered by lay health workers cost-effective? A systematic review. Human Resources for Health 2009; 7:81.
  • Daniels K, Van Zyl HH, Clarke M, Dick J, E J: Ear to the ground: listening to farm dwellers talk about the experience of becoming lay health workers. Health Policy (Amsterdam, Netherlands) 2005;73:92-103.
  • Anderson R. Systematic reviews of economic evaluations: utility or futility? Health Economics 2010;19:350-364.

Este documento debería citarse como: Nkonki, L. Trabajadores sanitarios legos en la asistencia sanitaria primaria y comunitaria para la salud maternoinfantil y el control de las enfermedades infecciosas. Comentario de la BSR (última revisión: 1 de marzo de 2011). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

Compartir

Documentos relacionados

Acerca de los autores