继续教育会议与讲习班: 对专业实践和健康保健结局的作用

单纯教育会议或作为多重干预内容之一,可使医疗健康保健专业人员对期望行为的采纳有低到中等程度增加。 由于该专题的研究只有少数几项来自低中收入国家,很难阐明该评价的发现对资源贫乏地区的意义。

RHL评论 由Smith H, Brown H, Khanna J撰写

1. 前言

对于完成正规训练后的医疗健康保健专业人员来说,医学继续教育(CME)是他们继续获得新的医学知识和技能的重要途径,这一观点已被普遍接受。 在许多国家,CME是作为连续医疗保健实践而强制执行的。

不同地区实施CME所使用的方法各不相同,包括会议、课程和讲习班、杂志俱乐部、大查房与教学,以及使用印刷或网络材料进行自学等方法(1)。 由于教育会议和讲习班是CME的最常用培训法,该评价(2)试图从新的实践行为的接受与患者医疗保健结局方面,评估教育讲习班与会议的效益。

2.   评价方法

评价作者计划纳入含合格医疗健康保健专业人员或从事医疗健康保健专业在校研究生的随机对照试验。 纳入评估学术会议、讲座、讲习班、研讨会和选修课程的研究。 主要结局为医疗健康保健专业人员的实践行为,医疗健康保健机构的患者结局以及患者对健康保健专业人员表现的主观评分。 评价作者用以查找研究的文献检索方法符合Cochrane标准,看来是全面的。 最近检索于2009年2月。

每位作者独立地对找到的研究标题进行筛查,并应用纳入标准评估。 两位作者使用Cochrane有效保健实践与组织评价组(EPOC)开发的标准,独立评估所有纳入研究的偏倚风险并按低、中或高对研究评级。 由两位作者使用标准EPOC数据采集清单,独立提取全部研究的数据。

该评价的方法部分叙述很详细,但较难理解。 作者对能解释教育会议和讲习班效果的因素进行主观分类,并将这些分类用于评估效果差异的分析中。 主观分类的例子之一是结局的严重性(或重要性)。 由两位作者主观地独立将结局严重性分类为高、中或低。

结果总结表格清楚地表达了主要比较结果,作者使用箱型图说明教育会议不同类型的校正风险差。 用漏斗图分析发表偏倚,但漏斗图标得不清晰。 在正文中按研究偏倚风险对分组的效果进行比较,呈现了合乎逻辑的干预效果。

3. 评价结果

该评价反映了对发表于2001年原始评价所做重要的更新。本次更新纳入了49项新研究,使总纳入研究数升至81项。81项研究包含的健康保健专业人员总数超过11000人。尚有77篇参考文献有待分类。

纳入的81项研究中有70项是在高收入国家进行的。 大多数研究以全科医学为背景(43项研究)。 其余的背景为医院(17项研究)、社区(16项研究),或其它背景(5项研究)。 大多数试验的医疗健康保健专业人员是内科医生。 这些试验涉及的教育会议的定位目标是医疗保健人员的各种行为,包括预防保健、开处方、开检验单,以及范围广泛的各种问题的一般性处理。 共有32项试验涉及多重干预,常见的共同干预有提醒(5项研究)、患者教育材料(5项研究)、支持性服务(5项研究)、反馈性报告(10项研究),以及远程教育(5项研究)。 教育会议的形式通常是互动、讲课或混合型。 根据作者的判断,17项研究为低偏倚风险,44项为中等偏倚风险和20项为高偏倚风险。

在纳入的多重干预且其中含教育内容的试验中,干预组的医疗健康保健专业人员较之未接受干预组的医疗健康保健专业人员更易于遵守期望的实践(校正中位风险差6%,四分间距1.8–15.9;30项试验)。 在教育会议是唯一干预的试验中,对期望实践的依从性也有程度相似的提高(校正中位风险差6%,四分间距2.9–15.3;19项试验)。 接受含教育会议内容的多重干预组医疗健康保健专业人员的患者,较之未接受干预医疗健康保健专业人员治疗的患者,也更容易达到治疗目标(中位校正风险差3%,四分间距0.1–4;5项试验);以单纯教育会议为干预手段的试验对患者也有相似效果(校正中位风险差3%,四分间距-0.9–4;3项试验)。 医疗健康保健专业人员越经常参加教育会议,他们就越容易接受期望行为(P<0.01,单变量Meta回归分析)。 同样,较之单纯授课或互动式会议,互动与授课方式相结合的会议在改变医疗健康保健专业人员的行为上更为有效。 尽管教育会议对严重结局效果较好(校正风险差7.1),但在帮助医疗保健专业人员采纳复合行为方面似乎不太有效(校正风险差-0.3)。

4. 讨论

4.1 结果的适用性

单纯教育会议或作为多重干预内容之一,可使医疗保健专业人员对期望行为的采纳有低到中等程度增加。 相同的干预对患者结局也有某种程度小的改善。 其它各类促进医学继续教育的干预手段,如旁听和反馈以及远程教育辅导都证明对专业实践有类似作用。

总的说,低中收入国家对这一专题研究得不多(纳入该评价的81项研究中仅有11项是在发展中国家进行的)。 这就难于将该评价(以及评估改变专业实践的干预之其它系统评价)的结果推广到资源贫乏地区。 资源贫乏地区常常缺乏资助与开展医学继续教育会议所需的财政与人力资源。 而且,一方面是工作人员的严重缺乏,另一方面是对卫生保健服务的强烈需求,这意味着医疗保健专业人员很难抽时间参加教育活动。 专业人员的不足,也意味着人员的流动性高,人员心气不足,在没有持续外部投入的情况下,任何旨在改变临床实践的干预都很难持久(3)。 尤其在将发达国家的干预措施应用于发展中国家时,只有在得到外部资助时,才能产生可持续的影响。 因此,诸如优化分娩倡导这类干预一直力图从当地资源寻求资助(4)。

4.2 干预的实施

该评价的结论是:通过使用互动与授课相结合的方法以及提高出席率的措施可以提高教育会议的效果。 因而,在所有背景地区都应尽一切努力将互动式学习方法融入到标准授课中。 资源贫乏地区的卫生保健服务应找到既能让忙碌的工作人员参加医学继续教育会议,而又不增加他们额外负担的方法。

教育会议中纳入互动式方法向会议主持人提出了提高技巧,尤其是提高交流技巧的要求。 应尽可能让有技能的主持人有发挥展示他们公开演讲和交流技巧的机会。

4.3 对研究的意义

为确定互动教育会议进行医学继续教育的相关性及适用性,低中收入地区有必要对此进行更高质量的研究。 尽管在低中收入地区曾进行过一些相关研究,然而现可获用的研究的设计质量低且不能排除可能的偏倚(5)。 有必要对影响私立医院,尤其是发展中国家私立医院的专业实践和患者结局的方式进行更多研究。 对获得医学继续教育学分的影响,以及是否影响发达和发展中国家的出席率,可能也是值得探讨问题。 传闻提供小点心可提高出席率,尤其发展中国家的出席率,对此需要通过严格设计的研究进行评估。

今后的研究,除主要结局(对专业实践和患者结局的作用)外,还应包括经济评估,主要结局的可持续性,以及严格的定性研究。 观察性和定性研究,可有助确定开展干预的背景以及该背景中的社会互动与运作过程。 这将使我们能更好地了解行为改变过程中关键的成功因素,并有助于明确有效行为改变的重要决定因素(6,7)。

参考文献

  • Peck C, McCall M, McLaren B, Rotem T. Continuing medical education and continuing professional development: international comparisons. British Medical Journal 2000;320:432-435.
  • Forsetlund L, Bjørndal A, Rashidian A, Jamtvedt G, O'Brien MA, Wolf F, Davis D, Odgaard-Jensen J, Oxman AD. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD003030; DOI: 10.1002/14651858.CD003030.pub2.
  • Brown H, Hofmeyr JG, Nikodem CV, Smith HJ, Garner P Promoting childbirth companions in South Africa: a randomised pilot study. BioMed Central Medicine 2007;5:7 (DOI:10.1186/1741-7015-5-7
  • Smith H, Brown H, Hofmeyr GJ, Garner P. Evidence-based obstetric care in South Africa — influencing practice through the ‘Better Births Initiative’. South African Medical Journal 2004;94: 117-120.
  • Siddiqi K, Newell J, Robinson M. Getting evidence into practice: what works in developing countries? International Journals for Quality in Health Care 2005;17:447-453.
  • Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. The Lancet 2003;362:1225-1230.
  • Grol R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change in health care [editorial]. Quality and Safety in Health Care 2002;11:110-111.

本文的引用应为: Smith H, Brown H, Khanna J. 继续教育会议与讲习班: 对专业实践和健康保健结局的作用: RHL评论(最新修订: 2009年10月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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