Совещания и семинары для непрерывного профессионального обучения: влияние на профессиональную деятельность и исходы лечения

Обучающие встречи сами по себе или как компонент многокомпонентных методов могут приводить к небольшому или умеренному повышению показателя перенятия медиками необходимых форм поведения. Поскольку из стран с низкими и средними доходами населения было только несколько исследований, тяжело интерпретировать значение результатов данного обзора для стран с ограниченными ресурсами.

Комментарий БРЗ. Авторы: Smith H, Brown H, Khanna J

1. ВВЕДЕНИЕ

Общепризнано, что непрерывное профессиональное образование (НПО) чрезвычайно важно для того, чтобы медики продолжали приобретать новые медицинские знания и навыки после окончания обучения в вузе. Во многих странах НПО стало обязательным для всех специалистов, практикующих в медицине.

В разных странах для НПО используются разнообразные методы, в том числе встречи, курсы и семинары, журналы, клубы, общие обходы и подготовка, а также самообучение с помощью печатных или веб-материалов (1). Поскольку наиболее часто используемыми методами НПО являются обучающие встречи и семинары, данный обзор (2) призван исследовать преимущества обучающих семинаров и встреч в разрезе приобретения новых форм поведения в рабочей практике и медицинских исходов для пациентов.

2. МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ОБЗОРЕ

Авторы обзора планировали включить рандомизированные контролированные исследования, касающиеся квалифицированных специалистов-медиков или специалистов, проходящих последипломную подготовку в области здравоохранения. Были включены исследования, рассматривающие конференции, лекции, практические занятия, семинары, симпозиумы и курсы. Первичными исходами были формы рабочего поведения медиков, исходы со стороны пациентов и субъективная оценка пациентов работы медиков. Методы, использованные авторами обзора для поиска литературы с целью найти нужные исследования, соответствуют Кокрановским стандартам и являются всеобъемлющими. Последний поиск был выполнен в феврале 2009 г.

Каждый из авторов просмотрел названия найденных исследований и независимо от других применил критерии включения. Используя критерии, разработанные Кокрановской группой по эффективной клинической практике и организации медицинской помощи (EPOC), два автора независимо друг от друга оценивали риск систематической ошибки в каждом из включенных исследований и классифицировали эти исследования по группам низкого, умеренного и высокого риска систематической ошибки. Двое авторов независимо друг от друга извлекали данные из исследований с помощью стандартного перечня EPOC для сбора данных.

Раздел обзора, посвященный методам, детализирован, и сложен для восприятия. Авторы субъективно распределили по категориям факторы, которые могли объяснить воздействие обучающих встреч и семинаров, и пользовались этими категориями при проведении анализа с целью определить различия в воздействии. Одним из примеров субъективной категоризации была серьезность (или значение) исхода. Независимо друг от друга и субъективно два автора определяли ее как высокую, умеренную или низкую.

Таблица, содержащая итоговые данные, четко представляет результаты основного сравнения, и для иллюстрации скорректированного показателя разницы рисков по каждому типу обучающей встречи авторы используют ящичковую диаграмму. Систематическая ошибка, касающаяся публикации, исследуется с помощью "воронковой" диаграммы, но используемые в ней обозначения определены не четко. Эффекты методов представлены в тексте логически путем сравнения, эти эффекты определены в подгруппы в зависимости от риска систематических ошибок, обнаруженных в исследованиях.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДАННОГО ОБЗОРА

Данный обзор представляет собой существенное обновление первоначального обзора, который был опубликован в 2001 г. В данную обновленную версию было включено сорок девять новых исследований, что в итоге дает нам общее количество включенных исследований 81. Общее количество вовлеченных в эти 81 исследование медиков составило более 11000. Семьдесят семь литературных ссылок еще предстоит классифицировать.

Семьдесят из 81 исследований были проведены в странах с высокими доходами населения. Большинство исследований были организованы на уровне общей практики (43 исследования). Остальные - в стационарах (17 исследований), уровне ПМСП (16 исследований) и других уровнях (5 исследований). В большинстве исследований медицинскими работниками были врачи. Обучающие встречи, о которых идет речь в исследованиях, были нацелены на ряд форм рабочего поведения, в том числе на профилактическую помощь, практику выписывания рецептов, практику заказывания тестов (исследований) и общее решение широкого ряда проблем. В группе из 32 исследований применялись многокомпонентные методы, среди которых распространенными совместными методами были напоминания (пять исследований), информационно-образовательные материалы для пациентов (пять исследований), услуги поддержки (пять исследований), отзывы (10 исследований) и посещения с информационно-образовательной целью (пять исследований). Обучающие встречи носили в целом интерактивный, лекционный или смешанный характер. Авторы оценили 17 исследований как исследования с низким риском систематической ошибки, 44 - с умеренным и 20 - высоким риском.

В тех исследованиях, в которых рассматриваемый метод был многокомпонентным и включал в себя, помимо прочего, образовательный компонент, медики в группе применения метода больше соблюдали требования, выдвигаемые к их работе, чем медики в группе, где метод не применялся (медиана скорректированной разницы рисков 6%, межквартильный диапазон 1,8-15,9; 30 исследований). В тех исследованиях, в которых обучающие встречи были единственным методом, показатель соблюдения выдвигаемых к работе требований также повысился в таких же масштабах (медиана скорректированной разницы рисков 6%; межквартильный диапазон 2,9-15,3; 19 исследований). Также, пациенты тех медиков, которые были в группе многокомпонентных методов, включающих в себя обучающие встречи как один из компонентов, с большей вероятностью достигали целей лечения в отличие от пациентов, которых вели специалисты, к которым метод не применялся (медиана скорректированной разницы рисков 3%; межквартильный диапазон 0,1-4; 5 исследований); схожие преимущества для пациентов продемонстрировали результаты тех исследований, в которых метод состоял только в проведении обучающих встреч (медиана улучшения 3%; межквартильный диапазон -0,9-4; 3 исследования). Чем чаще медики посещали обучающие встречи, тем с большей вероятностью они практиковали желаемые формы поведения (р<0.01, одномерный мета-регрессионный анализ). Кроме того, встречи, которые сочетали в себе как интерактивный, так и лекционный подходы, оказались более эффективны для изменения поведения медиков, чем встречи сугубо лекционные или сугубо интерактивные. Однако обучающие встречи оказались менее эффективны для того, чтобы помочь медикам перенять сложные формы поведения (скорректированная разница рисков -0,3), хотя эффективность обучающих встреч повысилась в отношении серьезных исходов (скорректированная разница рисков 7,1).

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Применимость результатов

Обучающие встречи сами по себе или как компонент многокомпонентных методов могут приводить к небольшому или умеренному повышению показателя перенятия медиками необходимых форм поведения. Те же методы также ведут к несколько менее масштабному улучшению исходов у пациентов. Другие типы методов, способствующие непрерывному профессиональному образованию, такие как проверка и отзывы, а также посещения с информационно-образовательной целью, демонстрируют схожее воздействие на работу специалистов.

В целом по этой теме было недостаточно исследований из стран с низкими или средними доходами населения (только 11 из 81 включенных в обзор исследований были проведены в развивающихся странах). По этой причине сложно обобщать результаты данного обзора (и других систематических обзоров, которые сравнивали влияние методов на изменение практики работы специалистов) и применять их к условиям ограниченных ресурсов. В странах с ограниченными ресурсами зачастую не хватает финансовых и кадровых ресурсов для финансирования и проведения обучающих встреч с целью непрерывного медицинского образования. Более того, большая нехватка персонала с одной стороны и огромные потребности в медицинских услугах с другой означают, что медикам сложно найти время на посещение обучающих встреч. Проблема с кадрами также означает высокую текучку кадров, низкую трудовую дисциплину, а любые изменения, направленные на изменение клинической практики, сложно сохранить без постоянной поддержки извне (3). В частности, мероприятия, привнесённые в страны с низким доходом из стран с высокими доходами, зачастую выживают только благодаря внешнему финансированию. Поэтому такие методы как Инициатива "Лучшие роды" предпринимали попытку найти финансирование из местных источников (4).

4.2 ВНЕДРЕНИЕ ОБСУЖДАЕМОГО ПОДХОДА

Данный обзор делает вывод, что эффективность обучающих встреч можно повысить, применяя сочение интерактивного и лекционного подходов, и используя стратегии повышения посещаемости. Поэтому в любых условиях нужно делать все необходимое, чтобы на традиционных лекционных занятиях применять элементы интерактивного обучения. Руководство ЛПУ в странах с ограниченными ресурсами должно способствовать тому, чтобы несмотря на занятость их работники могли посещать мероприятия по непрерывному медицинскому образованию, но чтобы такие посещения не были для них дополнительной нагрузкой.

Внедрение интерактивных подходов в обучающие мероприятия потребует от обучающих лучших навыков презентации материала, и в особенности навыков коммуникации. При любой возможности опытным обучающим необходимо предоставлять возможность развивать свои разговорные навыки и навыки коммуникации.

4.3 ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Нужно провести больше исследований хорошего качества в странах с низкими и средними доходами населения, чтобы определить значение и применимость обучающих мероприятий для НПО. Хотя в таких странах некоторые исследования и проводились, дизайн их не является удовлетворительным и они не лишены возможных систематических ошибок (5). Необходимо провести больше исследований для поиска путей влияния на работу специалистов и на исходы для пациентов в частном секторе медицины, особенно в развивающихся странах. Также, вероятно, есть смысл изучить, какой эффект имеет начисление кредитов НПО, и как это влияет на показатели посещаемости в развитых и в развивающихся странах. В частности, есть поодиночные свидетельства, что в развивающихся странах предоставление напитков на мероприятиях может повысить их посещаемость, и этот вопрос следует изучить, применив надежный дизайн исследования.

В дополнение к основным исходам (воздействие на практику работы и исходы для пациентов) будущая исследовательская деятельность должна сосредоточиться на экономической оценке, устойчивости основных результатов и тщательном качественном исследовании. Наблюдательные и качественные исследования могут помочь определить контекст, в котором осуществляется вмешательство, а также присущие ему социальные связи и поцессы. Это поспособствует лучшему пониманию критически важных факторов успеха в процессе изменения форм поведения и поможет определить наиважнейшие детерминанты эффективного изменения (6, 7).

Литература

  • Peck C, McCall M, McLaren B, Rotem T. Continuing medical education and continuing professional development: international comparisons. British Medical Journal 2000;320:432-435.
  • Forsetlund L, Bjørndal A, Rashidian A, Jamtvedt G, O'Brien MA, Wolf F, Davis D, Odgaard-Jensen J, Oxman AD. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD003030; DOI: 10.1002/14651858.CD003030.pub2.
  • Brown H, Hofmeyr JG, Nikodem CV, Smith HJ, Garner P Promoting childbirth companions in South Africa: a randomised pilot study. BioMed Central Medicine 2007;5:7 (DOI:10.1186/1741-7015-5-7
  • Smith H, Brown H, Hofmeyr GJ, Garner P. Evidence-based obstetric care in South Africa — influencing practice through the ‘Better Births Initiative'. South African Medical Journal 2004;94: 117-120.
  • Siddiqi K, Newell J, Robinson M. Getting evidence into practice: what works in developing countries? International Journals for Quality in Health Care 2005;17:447-453.
  • Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. The Lancet 2003;362:1225-1230.
  • Grol R, Baker R, Moss F. Quality improvement research: understanding the science of change in health care [editorial]. Quality and Safety in Health Care 2002;11:110-111.

Данную публикацию следует цитировать: Smith H, Brown H, Khanna J. Совещания и семинары в рамках непрерывного образования: влияние на профессиональную деятельность и исходы лечения: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 октября 2009 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторе