有条件的现金转移支付计划对低中收入国家健康服务利用与健康结局的影响

有条件现金转移支付可有效提高健康服务的利用和改善健康结局。 较之服务提供的计划,这类计划的管理成本较低,实施相对较快。 在低收入地区,包括管理、银行体系和信息管理不足在内的供给制约,可影响此类计划的效果。

RHL评论 由Huntington D撰写

1. 前言

向贫困人员支付现金是社会保障计划的一个长期要素。 对现金支付提出一个附加条件,即要求接受付现的个人采取某种专门行动,如为接受失业津贴要求找一份工作,这已经是被广泛地应用。 在过去十年间,有条件现金转移支付(CCT)的应用已扩展到社会的各个部门,使用得最多的是教育部门,但卫生部门也用得越来越多。 给付的条件通常是遵守关于儿童入学、儿童期免疫接种和孕期保健(产前检查与营养)的建议。 以支持教育与卫生部门为目标的CCT计划是目前许多拉丁美洲中等收入国家已建立起来的一项社会保障特色。 人们认为CCT给了受益人一定程度选择服务的自由,同时也减轻了政府资助承担外展服务的压力(即创造需求)。 CCTs向世界其它地区和低收入国家的传播,增加了人们对CCTs的不同应用方法以及CCTs引进后结果多样性的了解(1)。

该Cochrane评价(1)试图评估低中收入国家旨在改善人群医疗保健服务获及及其健康结局的有条件现金转移支付的效果。

2.   评价方法

作者对24个数据库广泛检索随机对照试验、间断时间系列分析或前后对照研究。 通过检索得到24000多篇文献,其中29篇论文被确定为“可能有关”。 作者搜寻来自低中收入国家至少包含以下结局之一客观测定结果的研究: 医疗健康保健服务的利用、医疗健康保健开支、特定健康状况或公平性变化(例如弱势群体对服务利用情况的改变)。 纳入了涉及各种类型提供者(私人、政府以及非政府组织)的研究。 研究所搜寻的干预类型包括直接将现金转移支付给家庭,条件是家庭成员要采取某种特定行动。 作者系统性地分析了研究的偏倚风险。

3. 结果

共有十篇论文符合纳入标准。 这些论文发表于2004-2005年间,但作者搜寻至2009年5月发表的文章。纳入的论文涉及在巴西、哥伦比亚、洪都拉斯、马拉维、墨西哥和尼加拉瓜实施的六个CCT计划的结果。 论文仅以CCT(忽略非现金或无条件转移)为重点。 其中仅有4项计划包含与生殖健康有关的条件(产前/产后保健、孕妇或哺乳妇女的营养补充,或HIV状态测试)。 由于纳入研究的干预形式及所报告的结局种类太多,在Meta分析中无法对结果进行合并。

对医疗健康保健服务利用的影响

五项研究(作者判断其证据的质量低)报告了该结局。 在一项含测试了HIV的人群的研究中,与对照组(未接受过CCTs者)相比,干预组(接受过CCTs者)回门诊取HIV测试结果的人数比例较高(27个百分点)。 另一项研究发现在向人群提供CCTs的地区,每天健康保健机构的门诊次数增加2.09%。 第三项研究报告说,学前儿童对医疗健康保健服务的利用显著增加,但接受产前检查或产后10天的检查无统计学显著性增加。 另有一项研究报告说在被带到医疗健康保健中心治疗的婴儿(最大到3个月)中,一岁时的医疗健康保健服务利用增加了19.5 %,而2岁时增加11%。

对健康结局的影响

关于该结局的研究有三项,均为中等质量。 数据显示 CCT 计划对儿童健康有积极影响,但各年龄组间影响不一样。

对免疫接种覆盖率的影响

四项中等质量的研究报告了CCTs对免疫接种覆盖率的影响。 其中一项报告了免疫接种覆盖率的混合结果。 第二项研究显示儿童首剂DTP/五价疫苗覆盖率的相对效果为6.9(可信区间1–12.8)。 然而,无论是孕妇破伤风预防免疫接种还是儿童麻疹疫苗接种均未见增加。 一项有关CCT计划的研究发现,24个月大儿童遵守DPT接种程序的概率增加(相对效果8.9;标准误0.047)。 另一项研究未发现对免疫接种覆盖率有统计学显著性影响。

对人体测量和营养结局的影响

六篇质量中等的论文报告四个不同CCT计划的人体测量值与营养状况的结果。 哥伦比亚的一项研究显示CCTs对儿童营养状况影响的混合结果: 对24月龄以下儿童的营养状况有积极影响,该研究的市区新生儿体重增加了0.58公斤,但在农村地区未见这种影响。 在尼加拉瓜,研究发现0-5岁儿童发育障碍程度与低体重比例降低,但是对0-5岁儿童消瘦的比例未见影响。 对巴西CCT计划的评估显示,对按年龄的身高测量值无影响,甚至对七岁以下儿童按年龄的体重有负面影响。

最后,有三项研究报告了墨西哥CCT计划的结果。 一项研究发现对极贫困家庭的最年幼儿童(<6 个月大)的生长有显著影响,但对年龄较大儿童(6-12个月大)或不太穷困家庭的最年幼儿童影响无差异。 另一项研究报告的身高增加结果相似。 第三项研究发现对年龄12-36个月儿童的身高有积极影响。

4. 讨论

4.1 结果的适用性

虽然无法对数据进行汇总分析,评价作者的结论仍认为,CCTs是提高医疗健康保健服务的利用和改善健康结局与儿童营养状况的有效手段,这与Lisa Fernald及同事对墨西哥名为“机遇”的CCT 计划(2)长期效果的研究,以及与未符合本Cochrane评价纳入标准的其它文章的结果是一致的。 该评价唯一最重要的贡献就是证实了CCT专家长期来认为的看法,已通过应用标准化方法有促进行为改变的效果。

该评价对文献有重要的贡献,加深了我们对社会保障计划项目的理解,即使它提供了以严格科学选择标准筛选去除了大量复杂干预证据时遭受到的限制的有趣例子。

4.2 干预的实施

在结果讨论中,评价作者没有受限于能力,也没有被所选文献禁锢,根据广泛的证据对CCT计划的关键优缺点进行了总结,得出了广泛适用的结论。 与提供服务计划相比,这些计划的管理开支常常较低,实施起来相对较快,提供选择自由,等等。卫生部门CCTs只要向所有孕妇提供付款就克服了普遍存在的锁定穷困人群的困难。 计算付款量、时间点或次数的方法也已逐渐形成,如今许多计划正在根据使用医疗健康保健服务的实际财务支出确定现金转移支付。 以上这些及其它一些特点促进人们对CCT计划的兴趣,在实施这一干预时应该考虑到这一点。

CCT计划可能存在主要缺点是要求受益人使用的服务质量与可利用性(即供给限制)要得到保障: 低质量服务对健康的影响不太大,在没有条件提供服务利用的地方,CCT计划不能对改善人口健康起作用。 当CCT计划开始扩大到低收入地区时,供给制约,包括管理、银行体制和信息管理(为维持受益人权益所必须的数据库)的不足将影响到计划的有效性(3)。

4.3. 对研究的指导意义

柳叶刀杂志(The Lancet)上Santiago Cueto的评论(4)正确地指出,有必要得到更多的有条件的现金转移支付影响参与家庭行为改变的证据。 事实上,为促进有条件现金转移支付计划在世界各地继续发展,还需要多得多的运作方面证据。 如同该系统评价所指出的,虽然可以利用的规划经验的文献数量很多,但其中许多是观察性和叙述性的。 除大规模和设计严格的实验性研究设计(可在系统评价中获得)外,还需要增加有目的针对的运作性以及执行性研究。

参考文献

  • Lagarde M, Haines A, Palmer N. The impact of conditional cash transfers on health outcomes and use of health services in low and middle income countries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 4. Art. No.: CD008137; DOI: 10.1002/14651858.CD008137.
  • Fernald, LCH, Gertler, PJ, Neufeld, LM. 10-year effect of Oportunidades, Mexico's conditional cash transfer programme, on child growth, cognition, language, and behaviour: a longitudinal follow-up study. The Lancet 2005;374:1997-2005; DOI:10.1016/SO140-673(09)61676.7.
  • Cechini, Simone. Do CCT Programmes work in low-income countries?. New York, NY: International Policy Centre for Inclusive Growth, United Nations Development Programme; 2009 (One Pager No. 90, July 2009 Poverty Practice Bureau for Development Policy).
  • Cueto S. Conditional cash-transfer programmes in developing countries. The Lancet 2009;374:1952-1953.

本文的引用应为: Huntington D. 有条件现金转移支付计划对低中收入国家健康服务利用与健康结局的影响: RHL评论(最新修订: 2010年5月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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