Влияние условного перевода денежных средств на медицинские исходы и использование медицинских услуг в странах с низкими и средними доходами населения

Условные переводы денежных средств могут быть эффективны для повышения показателя использования медицинских услуг и улучшения медицинских исходов. Такие программы требуют меньших административных затрат, чем программы предоставления услуг, и их можно относительно быстро реализовать. В странах с низкими доходами населения трудности со стороны предоставителя, в том числе слабое управление, банковская система и управление информацией, могут влиять на эффективность таких программ.

Комментарий БРЗ. Автор: Huntington D

1. ВВЕДЕНИЕ

Выплата денежных средств лицам, живущим в бедности - давно используемый элемент программ социальной защиты. Наличие обязательных условий, при которых осуществляются такие выплаты (т.е. требования к лицам, получающим выплаты, выполнять определенные действия, например, искать работу, чтобы получать пособие по безработице) также является давно используемой практикой. За последнее десятилетие использование условных переводов денежных средств (ССТ) распространилось на социальный сектор, чаще всего на сферу образования, но все больше также и на здравоохранение. Выплаты в основном связаны с выполнением рекомендаций, касающихся посещения школы детьми, детских прививок и наблюдения во время беременности (посещение с целью дородовой помощи и рекомендации по питанию). Программы ССТ, поддерживающие цели секторов образования и здравоохранения, являются сейчас стандартным элементом социального обеспечения во многих странах Латинской Америки со средними доходами населения. Ведется полемика по поводу того, что ССТ дает получателям некоторую степень свободы в отношении выбора услуг, при этом одновременно снижая нагрузку на государственные службы, снижая необходимость проводить патронажную работу (т.е. формировать спрос). Распространение ССТ на другие регионы мира и на страны с низкими доходами населения расширило знакомство с другими подходами в использовании ССТ, с их внедрением в практику сейчас ассоциируется целый ряд исходов (1).

Данный Кокрановский обзор (1) преследовал цель оценить эффективность условного перевода денежных средств в странах с низкими и средними доходами населения, нацеленных на улучшение медицинских исходов среди населения и расширение доступа к медицинским услугам.

2. МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ОБЗОРЕ

Авторы выполнили обширный поиск рандомизированных контролированных исследований, анализов прерванных временных рядов и исследований, контролированных "до и после", в 24 базах данных. Такой поиск дал более 24 000 ссылок, из которых 29 были выбраны как "потенциально подходящие". Авторы искали исследования, проведенные в странах с низкими и средними доходами, которые бы содержали объективное измерение как минимум одного из таких исходов: использование медицинских услуг, расходы на здравоохранение, конкретные заболевания или изменение права справедливости (напр., другой уровень пользования услугами среди малоимущих и неимущих). В обзор были включены исследования, в которых участвовали все виды провайдеров (частные, государственные и негосударственные организации). Исследования подбирались по применяемому в них методу, а именно прямые денежные переводы домашним хозяйствам на том условии, что проживающие в нем лица выполнят определенные действия. Авторы систематически проводили анализ исследований на предмет риска систематических ошибок.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ

В целом критериям включения соответствовали 10 публикаций. Эти работы были опубликованы в период между 2004 и 2005 гг., несмотря на то, что авторы искали работы, опубликованные вплоть до мая 2009 г. Включенные в обзор работы относятся к результатам шести программ ССТ, реализованных в Бразилии, Колумбии Гондурасе, Малави, Мексике и Никарагуа. Эти работы сосредоточены исключительно на ССТ (и не принимали во внимание натуральные ыплаты или выплаты без дополнительных условий). Только четыре из этих программ включали в себя условия, связанные с репродуктивным здоровьем (до/послеродовый уход, пищевые добавки для беременных или кормящих, тестирование на ВИЧ). Рассматриваемые методы и сообщаемые исходы во включенных исследованиях слишком отличались, чтобы объединять все результаты в мета-анализ.

Влияние на использование медицинских услуг

Об этом исходе сообщалось в пяти исследованиях, качество доказательств которых были оценены авторами обзора как низкое. В одном исследовании, в котором участвовали лица, обследовавшиеся на ВИЧ, большая часть (27%) лиц группы, в которой примененяли метод (т.е. получившие ССТ) пришла в клинику за своими результатами в отличие от лиц контрольной группы (не получавшие ССТ). Другое исследование обнаружило, что там, где населению предлагались ССТ, наблюдалось повышение количества посещений поликлиники в день на 2,09%. В третьем исследовании сообщалось о существенном повышении использования медицинских услуг детьми дошкольного возраста, но существенного повышения использования услуг дородовой или послеродовой (через 10 дней после родов) помощи не отмечено. Еще в одном исследовании сообщалось о повышении использования медицинских услуг на 19,5% через 1 год и на 11% через 2 года среди новорожденных (до 3 месяцев), которых приносили в ЛПУ.

Влияние на медицинские исходы

Для оценки этого исхода были приемлемы три исследования среднего качества. Данные этих исследований продемонстрировали, что программы ССТ могли оказать положительное влияние на здоровье детей, но такой эффект не был одинаковым в разных возрастных группах.

Влияние на охват вакцинацией

Четыре исследования среднего качества содержали информацию о влиянии ССТ на охват вакцинацией. В одном иследовании содержались неоднозначные результаты касательно охвата вакцинацией. Второе продемонстрировало повышение относительного эффекта лечения на 6,9 (доверительный интервал 1-12,8) в отношении охвата детей первой дозой АКДС/пентавалентной вакцины. Однако повышения не было обнаружено ни для вакцинации беременных от столбняка, ни для вакцинации детей от кори. Исследование программы ССТ обнаружило повышение показателя вероятности того, что дети в возрасте 2 лет будут соблюдать календарь прививок АКДС (относительный эффект лечения 8,9; стандартная (средняя квадратическая) ошибка 0,047). Еще одно исследование не обнаружило существенного влияния на охват вакцинацией.

Влияние на антропометрические исходы и исходы по питанию

Шесть публикаций среднего качества сообщали о данных антропометрических измерений и питания в результате работы четырех программ ССТ. Исследование из Колумбии продемонстрировало неоднозначные результаты в отношении влияния ССТ на питание детей: в исследовании выявлено положительное влияние на питание детей в возрасте до 2 лет и повышение массы тела новрожденных на 0,58 кг городских территорий, но такого эффекта в сельской местности не наблюдалось. В исследовании, проведенном в Никарагуа, выявлено снижение масштабов замедленного роста и процента детей с недостаточной массой тела в возрасте 0-5 лет, но в отношении детей с истощением в возрасте 0-5 лет никакого влияния не обнаружено. Оценка бразильской программы ССТ продемонстрировала отсутствие влияния на показатель соответствия роста возрасту и даже отрицательное влияние на показатель соответствия массы тела возрасту у детей до 7 лет.

И наконец еще три исследования сообщали о результатах мексиканской программы ССТ. Одно из них обнаружило существенное влияние на развитие в группе самых маленьких (< 6 месяцев) в самых бедных семьях, но отсутствие какой-либо разницы для детей старше (6-12 месяцев) или самых маленьких детей из менее неимущих семей. В другом исследовании сообщались схожие результаты по массе тела. В третьем - обнаружен положительный эффект на рост детей в возрасте 12-36 месяцев.

4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1 Применимость результатов

Даже учитывая то, что данные невозможно объединить для анализа, авторы обзора делают вывод, что ССТ могут быть эффективным средством повышения использования медицинских услуг и улучения медицинских исходов и питания детей, о чем свидетельствуют данные исследования, проведенные Lisa Fernald с соавторами, по влиянию программы ССТ Oportunidades в Мексике (2), а также и другие публикации, которые не вошли в данный Кокрановский обзор из-за несоответствия критериям включения. Единственным самым важным вкладом данного обзора является то, что он путем применения стандартизованных методов подтверждает то, во что давно верили специалисты ССТ - в пользу данного подхода для способствования изменению форм поведения.

Данный обзор - важный вклад в научную литературу, который расширяет наше понимание программ социальной защиты, даже при том, что он является интересным примером ограничений, с которыми сталкиваются при применении жестких научных критериев отбора для ознакомления с огромным массивом доказательств по комплексным методам.

4.2 Внедрение обсуждаемого подхода

Обсуждая результаты, авторы обзора выходят за рамки ограниченных возможностей делать выводы по совершенно разным условиям и на основании нескольких выбранных публикаций, они полагаются на более широкий массив доказательств, чтобы подытожить основные сильные и слабые стороны программ ССТ. Такие программы, как правило, имеют более низкие административные затраты, чем программы предоставления услуг, они быстрее реализуются, предоставляют свободу выбора и т.д. Извечные проблемы помощи неимущим преодолеваются в секторе здравоохранения путем выплат всем беременным в рамках ССТ. Получили развитие также и методы расчета объема платежей и периодичности выплат, и сегодня многие программы определяют выплаты на основании фактических финансовых затрат на использование медицинских услуг. Эти и другие характеристики привлекают интерес к программам ССТ, которые необходимо учитывать при практическом внедрении данного метода.

Основная потенциальная слабая сторона любой программы ССТ - качество и наличие той услуги, которой обязуют воспользоваться ее получателя (т.е. трудности со стороны предоставителя): услуги низкого качества не имеют большого влияния на здоровье, и там, где нужных услуг нет вообще, программы ССТ мало могут повлиять на улучшение здоровья населения. Поскольку программы ССТ начинают распространяться и на страны с низкими доходами населения, трудности со стороны предоставителя (в том числе слабое управление, банковской системы и управления информацией (для ведения баз данных получателей) будут влять на эффективность таких программ (3).

4.3. Значение для научных исследований

Комментарий Santiago Cueto в журнале "The Lancet" верно указывает на то, что необходимо собрать больше доказательств в отношении того, каким образом переводы денежных средств влияют на изменение форм поведения в тех семьях, которые их получают. Фактически, необходимо получить намного больше оперативных доказательств для обоснования наблюдаемого сегодня во всем мире распространения программ условного перевода денежных средств. Как свидетельствует данный систематический обзор, имеется очень большой массив литературных данных по опыту внедрения программ, хотя большинство таких публикаций носят наблюдательный и описательный характер. Необходимо больше проводить целенаправленных операционных научных исследований и исследований по внедрению, а также использовать детально структурированные дизайны экспериментальных исследований, которые можно будет включать в систематические обзоры.

Литература

  • Lagarde M, Haines A, Palmer N. The impact of conditional cash transfers on health outcomes and use of health services in low and middle income countries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 4. Art. No.: CD008137; DOI: 10.1002/14651858.CD008137.
  • Fernald, LCH, Gertler, PJ, Neufeld, LM. 10-year effect of Oportunidades, Mexico's conditional cash transfer programme, on child growth, cognition, language, and behaviour: a longitudinal follow-up study. The Lancet 2005;374:1997-2005; DOI:10.1016/SO140-673(09)61676.7.
  • Cechini, Simone. Do CCT Programmes work in low-income countries?. New York, NY: International Policy Centre for Inclusive Growth, United Nations Development Programme; 2009 (One Pager No. 90, July 2009 Poverty Practice Bureau for Development Policy).
  • Cueto S. Conditional cash-transfer programmes in developing countries. The Lancet 2009;374:1952-1953.

Данную публикацию следует цитировать: Huntington D. Влияние условного перевода денежных средств на медицинские исходы и использование медицинских услуг в странах с низкими и средними доходами населения: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 мая 2010 года). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторах