Impact des transferts d'argent conditionnels sur les résultats en matière de santé et l'utilisation des services de santé dans les pays à faibles et moyens revenus

Lest transferts d'argent conditionnels peuvent permettre d'augmenter l'utilisation des services de santé et d'améliorer les résultats en matière de santé. Ces programmes ont des coû;ts administratifs inférieurs à ceux des programmes de prestation de service et sont relativement plus rapides à mettre en oeuvre. Dans les milieux à faibles revenus, les contraintes qui pèsent sur l'offre, et notamment les faiblesses en matière de gouvernance, le système bancaire et la gestion des informations peuvent influer sur l'efficacité desdits programmes.

Commentaire de la BSG par Huntington D

1. INTRODUCTION

Les programmes de protection sociale ont depuis longtemps recours aux versements en espèces aux personnes qui vivent dans la pauvreté. Ajouter une condition aux versements, à savoir exiger des bénéficiaires qu'ils entreprennent certaines démarches comme rechercher un emploi pour percevoir les allocations chômage, est également une pratique largement répandue. Au cours des dix dernières années, l'utilisation de transferts d'argent conditionnels s'est étendue aux secteurs sociaux, plus particulièrement à l'éducation mais également de plus en plus à la santé. Les paiements sont généralement subordonnés au respect de recommandations ayant trait à la scolarisation des enfants, à la vaccination des enfants et aux soins liés à la grossesse (consultations périnatales et nutrition). Les programmes de transfert d'argent conditionnel qui soutiennent les objectifs des secteurs éducatif et sanitaire sont aujourd'hui ancrés dans les systèmes de sécurité sociale de nombreux pays à moyens revenus d'Amérique latine. Il semblerait qu'un transfert d'argent conditionnel donne aux bénéficiaires une certaine marge de manoeuvre quant au choix des services tout en allégeant l'obligation de mettre en place des services destinés aux personnes marginalisées (et donc de créer de la demande) qui pèse sur les services financés par les gouvernements. L'arrivée des transferts d'argent conditionnels dans d'autres régions du monde et des pays à faibles revenus a contribué à faire mieux connaître les différentes approches d'utilisation de ces systèmes, d'une part, et l'éventail des résultats associés à leur introduction, d'autre part (1).

Cette analyse documentaire Cochrane (1) cherchait à évaluer l'efficacité des transferts d'argent conditionnels dans les pays à faibles et moyens revenus visant à améliorer les résultats en matière de santé des populations ainsi que leur accès aux services de soins de santé.

2. MÉTHODES DE L'ANALYSE

Les auteurs ont mené une recherche extensive portant sur vingt-quatre bases de données afin de trouver des essais comparatifs randomisés, des analyses de séries chronologiques interrompues et des études comparatives avant-après. La recherche a généré plus de 24 000 références dont vingt-neuf articles jugés «potentiellement pertinents». Les auteurs ont recherché des études menées dans des pays à faibles et moyens revenus incluant une mesure objective d'au moins un des résultats suivants: l'utilisation des services de santé, les dépenses de santé, les conditions sanitaires spécifiques ou les modifications relatives à l'équité (par exemple, des changements en matière d'utilisation des services par les groupes défavorisés). Les études portant sur tous les types de fournisseurs (organisations privées, gouvernementales et non gouvernementales) ont été incluses. Les types d'intervention analysés dans les études comprenaient les transferts d'argent directs aux ménages à condition que les personnes qui les composent effectuent une action précise. Les auteurs ont systématiquement analysé le risque de biais dans les études.

3. RÉSULTATS

Dix articles au total remplissaient les critères d'inclusion. Ces articles avaient été publiés entre 2004 et 2005 bien que la recherche des auteurs s'étendait jusqu'à mai 2009. Les articles inclus portaient sur les résultats de six programmes de transfert d'argent conditionnel menés au Brésil, en Colombie, au Honduras, au Malawi, au Mexique et au Nicaragua. Ils étaient axés uniquement sur les transferts d'argent conditionnels (et ne traitaient pas des transferts en nature ou non conditionnels). Seulement quatre de ces programmes incluaient des conditions liées à la santé génésique (les soins pré/postnatals, les suppléments nutritifs pour les femmes enceintes ou allaitantes et le dépistage du VIH). En raison de l'hétérogénéité des interventions et des résultats rapportés dans les études incluses, il n'était pas possible de réaliser une méta-analyse.

Impact sur l'utilisation des services de soins de santé

Cinq études, comportant des preuves jugées de faible qualité par les auteurs, analysaient ce résultat. Dans une étude portant sur des personnes soumises à un test de dépistage du VIH, une plus grande proportion (vingt-sept pour cent) de personnes du groupe ayant bénéficié de l'intervention (qui avaient reçu un transfert d'argent conditionnel) revenait à la clinique pour chercher ses résultats par rapport aux personnes du groupe témoin (qui n'avaient pas reçu de transfert d'argent conditionnel). Dans une autre étude, on a observé une augmentation de 2,09% du nombre quotidien de consultations externes dans les établissements de soins lorsque des transferts d'argent conditionnels étaient proposés à la population. Une augmentation significative de l'utilisation des services de santé pour les enfants d'âge préscolaire a été observée dans une troisième étude mais il n'y avait pas d'augmentation significative du recours aux soins prénatals ou aux visites de contrôle postnatales à dix jours. Une autre étude a signalé une augmentation de 19,5 pour cent à un an de l'utilisation des services de santé et de 11 pour cent à deux ans de la proportion de nouveau-nés (jusqu'à trois mois) amenés dans les centres de soins.

Impact sur les résultats en matière de santé

Trois études de qualité modérée étaient disponibles pour ce résultat. Les données ont montré que les programmes de transfert d'argent conditionnel pouvaient avoir un impact positif sur la santé des enfants mais cet effet n'était pas constant dans tous les groupes d'âge.

Impact sur la couverture vaccinale

Des effets des transferts d'argent conditionnels sur la couverture vaccinale ont été observés dans quatre études de qualité modérée. Dans une étude, les résultats en matière de couverture vaccinale étaient mitigés. La deuxième étude montrait une augmentation de 6,9 (intervalle de confiance: 1-12,8) de l'effet relatif du traitement en matière de couverture pour la première dose de vaccin DTC/pentavalent chez les enfants. Cette augmentation n'avait toutefois pas été observée pour la vaccination antitétanique chez les femmes enceintes ni pour la vaccination contre la rougeole chez les enfants. Une étude portant sur un programme de transfert d'argent conditionnel a montré une augmentation de la probabilité que le calendrier vaccinal du vaccin DTC pour les enfants de 24 mois soit respecté (effet relatif du traitement: 8,9; erreur type: 0,047). Dans une autre étude, aucun impact significatif sur la couverture vaccinale n'avait été observée.

Impact sur les résultats anthropométriques et nutritionnels

Six articles de qualité modérée ont rapporté des résultats sur des mesures anthropométriques et le statut nutritionnel tirés de quatre différents programmes de transfert d'argent conditionnel. Dans une étude menée en Colombie, on a observé des résultats mitigés concernant l'impact des transferts d'argent conditionnels sur le statut nutritionnel des enfants: il y avait un impact positif sur le statut nutritionnel des enfants âgés de moins de 24 mois et une augmentation de 0,58 kg du poids des nouveau-nés dans les zones urbaines mais cet effet était inexistant dans les zones rurales. Au Nicaragua, l'étude a montré une réduction de l'amplitude de l'arrêt de croissance prématuré et de la proportion d'enfants de 0 à 5 ans présentant une insuffisance pondérale mais aucun impact sur l'émaciation chez les enfants dans le même groupe d'âge. Une évaluation du programme de transfert d'argent conditionnel brésilien n'a montré aucun effet sur la croissance staturale et un impact négatif sur la croissance pondérale des enfants de moins de sept ans a même été signalé.

Enfin, trois études analysaient les résultats d'un programme de transfert d'argent conditionnel mexicain. Une première étude a montré un impact significatif sur la croissance des jeunes enfants (< 6 mois) dans les foyers les plus pauvres mais aucune différence pour les enfants plus âgés (6 à 12 mois) ou les jeunes enfants dans les familles moins pauvres. Une autre étude a signalé un résultat similaire sur le gain pondéral. Une troisième étude a montré un effet positif sur la taille des enfants âgés de 12 à 36 mois.

4. DISCUSSION

4.1 Applicabilité des résultats

Bien que les données n'aient pu être regroupées à des fins d'analyse, les auteurs de l'analyse documentaire sont parvenus à la conclusion que les transferts d'argent conditionnels peuvent constituer un moyen efficace d'augmenter l'utilisation des services de santé, d'une part, et d'améliorer les résultats en matière de santé et le statut nutritionnel des enfants, d'autre part. L'analyse fait en cela écho aux résultats de l'étude menée par Lisa Fernald et ses collègues sur les effets à long terme du programme mexicain de transfert d'argent conditionnel intitulé Oportunidades (2) ainsi qu'à d'autres articles qui ne remplissaient pas les critères d'inclusion de l'analyse documentaire Cochrane. La plus importante contribution de cette analyse tient à ce qu'elle confirme, grâce à des méthodes standardisées, ce que les experts en transferts d'argent conditionnels pensent depuis longtemps quant à l'utilité de cette approche pour commencer à faire évoluer les comportements.

Cette analyse enrichit beaucoup la littérature et nous permet de mieux comprendre les programmes de protection sociale, et ce alors même qu'elle illustre de façon très parlante les limites rencontrées lorsque des critères de sélection scientifiques rigoureux effacent le vaste ensemble de preuves existant sur des interventions complexes.

4.2 Mise en oeuvre de l'intervention

Dans leur discussion sur les résultats, les auteurs de l'analyse prennent du recul par rapport aux moyens limités dont ils disposent, ce qui leur est imposé par le peu d'articles sélectionnés, pour tirer des conclusions sur un vaste éventail de milieux, et s'appuient sur un corpus de preuves plus large afin de résumer les principaux atouts et défauts des programmes de transfert d'argent conditionnel. En général, ces programmes ont des coû;ts administratifs inférieurs à ceux des programmes de prestation de services, ils sont plus rapides à mettre en oeuvre, laissent la liberté de choix, etc.. Une simple rémunération de toutes les femmes enceintes permet aux programmes de transfert d'argent conditionnel de surmonter les problèmes intrinsèques aux actions visant les populations démunies. Les méthodes de calcul des sommes à verser et la date ou la fréquence des versements ont également évolué et, à l'heure actuelle, de nombreux programmes déterminent ces sommes en se basant sur les coû;ts réels d'utilisation des services de santé. C'est dans ces caractéristiques, et dans d'autres encore, que réside l'intérêt des programmes de transfert d'argent conditionnel et il conviendrait d'en tenir compte lors de la mise en oeuvre de cette intervention.

La qualité et la disponibilité du service que le bénéficiaire doit utiliser (c'est-à-dire les contraintes qui pèsent sur l'offre) constituent le principal point faible de tout programme de transfert d'argent conditionnel: les services de piètre qualité n'ont qu'un faible impact sanitaire et en cas d'absence pure et simple de services, les programmes de transfert d'argent conditionnel ne peuvent guère prétendre améliorer la santé de la population. Alors que ces programmes commencent à s'étendre aux milieux à faibles revenus, les contraintes qui pèsent sur l'offre, et notamment les faiblesses en matière de gouvernance, le système bancaire et la gestion des informations (nécessaire pour entretenir les bases de données relatives aux bénéficiaires), influeront sur l'efficacité desdits programmes.

4.3. Implications pour la recherche

Le commentaire de Santiago Cueto dans The Lancet (4) souligne avec raison que davantage de preuves sur la façon dont les transferts d'argent conditionnels font évoluer les comportements des familles participantes sont nécessaires. Il faudrait en réalité disposer de bien plus de preuves opérationnelles pour pouvoir encourager le développement continu des programmes de transfert d'argent conditionnel dans le monde entier. Comme le suggère cette analyse documentaire systématique, il existe une littérature abondante, bien que principalement de nature observationnelle et descriptive, sur les expériences programmatiques. Outre des recherches expérimentales rigoureusement conçues pouvant faire l'objet d'analyse documentaires systématiques, de plus amples actions ciblées et études de recherche sur la mise en oeuvre sont nécessaires.

Références

  • Lagarde M, Haines A, Palmer N. The impact of conditional cash transfers on health outcomes and use of health services in low and middle income countries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 4. Art. No.: CD008137; DOI: 10.1002/14651858.CD008137.
  • Fernald, LCH, Gertler, PJ, Neufeld, LM. 10-year effect of Oportunidades, Mexico's conditional cash transfer programme, on child growth, cognition, language, and behaviour: a longitudinal follow-up study. The Lancet 2005;374:1997-2005; DOI:10.1016/SO140-673(09)61676.7.
  • Cechini, Simone. Do CCT Programmes work in low-income countries?. New York, NY: International Policy Centre for Inclusive Growth, United Nations Development Programme; 2009 (One Pager No. 90, July 2009 Poverty Practice Bureau for Development Policy).
  • Cueto S. Conditional cash-transfer programmes in developing countries. The Lancet 2009;374:1952-1953.

Ce document doit être cité comme suit: Huntington D. Impact des transferts d'argent conditionnels sur les résultats en matière de santé et l'utilisation des services de santé dans les pays à faibles et moyens revenus: Commentaire de la BSG (dernière mise à jour: 1er mai 2010). Bibliothèque de Santé Génésique de l'OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

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