El impacto de las transferencias monetarias condicionadas en los resultados de salud y el uso de servicios de salud en países de ingresos bajos y medianos

Las transferencias monetarias condicionadas pueden ser efectivas para aumentar el uso de los servicios de salud y mejorar los resultados de salud. Estos programas tienen costos administrativos más bajos que los programas de prestación de servicios y son relativamente más rápidos para implementar. En lugares de ingresos bajos, las limitaciones del lado de la oferta, entre ellas, deficiencias en la gestión, el sistema bancario y la administración de información, pueden influir en la efectividad de estos programas.

Comentario de la BSR por Huntington D

1. INTRODUCCIÓN

Los pagos en efectivo a personas que viven en la pobreza son un elemento arraigado de los programas de protección social. También se ha usado mucho la incorporación de una condición a los pagos de dinero en efectivo, es decir, exigir a las personas que reciben pagos la realización de una acción determinada, como buscar un empleo para recibir beneficios por desempleo. Durante la década pasada, el uso de transferencias monetarias condicionadas se ha difundido a los sectores sociales, principalmente a la educación, pero también cada vez más a la salud. Los pagos generalmente están vinculados al cumplimiento de recomendaciones relativas a la asistencia escolar de los niños, la inmunización infantil y el control del embarazo (consultas perinatales y nutrición). Los programas de transferencias monetarias condicionadas que apoyan las metas de educación y del sector de salud existen como componente establecido de la seguridad social en muchos países latinoamericanos de ingresos medianos. Se sostiene que las transferencias monetarias condicionadas otorgan a los beneficiarios un cierto grado de libertad con respecto a la elección de servicios y que, a la vez, reducen la presión en los servicios financiados por el gobierno para llevar a cabo servicios periféricos (es decir, generan demanda). La difusión de las transferencias monetarias condicionadas a otros países de ingresos bajos y otras regiones del mundo ha contribuido a aumentar la familiaridad con los diferentes métodos de utilización de este tipo de transferencias y la variedad de resultados que se asocian con su introducción (1).

En esta revisión Cochrane (1) se buscó evaluar la efectividad de las transferencias monetarias condicionadas en países de ingresos bajos y medianos realizadas con el objetivo de mejorar los resultados de salud de las poblaciones y su acceso a los servicios de asistencia sanitaria.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los autores investigaron 24 bases de datos en búsqueda de estudios clínicos controlados aleatorizados, análisis de series temporales interrumpidas o estudios controlados del tipo antes y después. Esta búsqueda produjo más de 24 000 referencias, de las cuales se identificaron 29 artículos como «potencialmente pertinentes». Los autores buscaron estudios provenientes de países de ingresos bajos y medianos que incluyeran una medición objetiva de al menos uno de los siguientes resultados: uso de servicios de atención de la salud, gastos en atención de la salud, condiciones de salud específicas o cambios en la equidad (por ejemplo, cambios en el uso de servicios por parte de grupos desfavorecidos). Se incluyeron estudios en los que participaron todos los tipos de prestadores (organizaciones privadas, gubernamentales y no gubernamentales). Los tipos de intervención examinados en los estudios incluyeron transferencias monetarias directas efectuadas a hogares con la condición de que los integrantes del hogar realizaran una acción determinada. Los autores analizaron los estudios sistemáticamente para detectar riesgo de sesgo.

3. RESULTADOS

Diez artículos cumplieron con los criterios de inclusión. Estos artículos se publicaron entre 2004 y 2005, aunque los autores buscaron artículos publicados hasta mayo de 2009. Los artículos incluidos tienen que ver con los resultados de seis programas de transferencias monetarias condicionadas llevados a cabo en Brasil, Colombia, Honduras, Malawi, México y Nicaragua. Los artículos se centraron exclusivamente en transferencias monetarias condicionadas, es decir, omitieron las transferencias en especie o no condicionadas. Solamente cuatro de estos programas incluían condiciones relacionadas con la salud reproductiva (atención prenatal y puerperal, suplementos nutricionales para embarazadas o mujeres que amamantan o pruebas del estado serológico respecto del VIH). Debido a la heterogeneidad de las intervenciones y los resultados comunicados en los estudios incluidos, fue imposible combinar los resultados en un metanálisis.

Impacto en el uso de servicios de atención de la salud

Cinco estudios, en los que la evidencia fue considerada de baja calidad por los autores, habían informado este resultado. En un estudio en el que participaron personas que se habían realizado la prueba del VIH, una mayor proporción (27 puntos porcentuales) de personas del grupo de intervención (los que habían recibido transferencias monetarias condicionadas) regresaron al centro de salud a buscar los resultados en comparación con los controles (los que no recibieron transferencias monetarias condicionadas). Otro estudio encontró que, donde se les ofreció transferencias monetarias condicionadas a la población, hubo un aumento de 2,09% en el número de consultas ambulatorias diarias en los establecimientos sanitarios. Un tercer estudio comunicó que el uso de los servicios de atención de la salud aumentó significativamente para niños de edad preescolar, pero que no hubo un aumento significativo en la captación de control prenatal o controles postnatales a los 10 días. Otro estudio informó aumentos en el uso de los servicios de atención de la salud en 19,5 puntos porcentuales al año y en 11 puntos porcentuales a los dos años en la proporción de lactantes (de hasta tres meses de vida) llevados a los centros de salud.

Impacto en los resultados de salud

Tres estudios de calidad moderada informaron sobre este resultado. Los datos mostraron que los programas de transferencias monetarias condicionadas podían tener un impacto positivo en la salud de los niños, pero el efecto no fue constante entre todos los grupos etarios.

Impacto en la cobertura de inmunización

Cuatro estudios de calidad moderada informaron los efectos de las transferencias monetarias condicionadas en la cobertura de inmunización. Uno informó resultados variados para la cobertura de inmunización. El segundo mostró un aumento en el efecto relativo del tratamiento de 6,9 (intervalo de confianza: 1 a 12,8) en la cobertura para la primera dosis de la vacuna DTP/pentavalente entre niños. Sin embargo, no se halló aumento alguno para la inmunización contra el tétanos en embarazadas ni para la vacunación antisarampionosa en niños. En un estudio de un programa de transferencias monetarias condicionadas, se encontró un incremento en la probabilidad de que se cumpliera el calendario de vacunas DTP en niños de 24 meses (efecto relativo del tratamiento: 8,9; error estándar: 0,047). Otro estudio no encontró ningún impacto significativo en la cobertura de vacunación.

Impacto en los resultados antropométricos o nutricionales

Seis trabajos de calidad moderada informaron resultados sobre medidas antropométricas y el estado nutricional provenientes de cuatro programas diferentes de transferencias monetarias condicionadas. Un estudio realizado en Colombia mostró resultados variados en cuanto al impacto de las transferencias monetarias condicionadas en el estado nutricional de los niños: hubo un impacto positivo en el estado nutricional de niños menores de 24 meses y un aumento de 0,58 kg en el peso de recién nacidos en zonas urbanas del estudio, pero este efecto no se observó en zonas rurales. En Nicaragua, el estudio halló una reducción en la magnitud de enanismo nutricional y la proporción de niños de cero a cinco años con bajo peso, pero no se observó impacto alguno en la proporción de niños de cero a cinco años con emaciación. La evaluación de un programa brasileño de transferencias monetarias condicionadas no mostró efecto alguno en las medidas de talla para la edad e incluso halló un impacto negativo en el peso para la edad en niños menores de siete años.

Por último, tres estudios comunicaron hallazgos correspondientes a un programa mexicano de transferencias monetarias condicionadas. Uno encontró un impacto significativo en el crecimiento para los niños más pequeños (menores a seis meses de vida) de los hogares más pobres, pero ninguna diferencia en el caso de niños más grandes (de seis a 12 meses) o los niños más pequeños de familias menos pobres. Otro estudio informó un resultado similar en el aumento de la talla. Un tercer estudio encontró un efecto positivo en la talla de niños de 12 a 36 meses.

4. DISCUSIÓN

4.1 Aplicabilidad de los resultados

Aunque los datos no pudieron agruparse para el análisis, los autores de la revisión concluyen que las transferencias monetarias condicionadas pueden ser un medio efectivo para aumentar el uso de servicios de salud y mejorar los resultados de salud y el estado nutricional de los niños, en consonancia con los hallazgos del estudio de Lisa Fernald y colegas de los efectos a largo plazo del programa de transferencias monetarias condicionadas Oportunidades, de México (2), así como otros artículos que no cumplieron con los criterios de inclusión de esta revisión Cochrane. La contribución más importante de la revisión es que confirma a través de métodos estandarizados lo que los expertos en transferencias monetarias condicionadas opinan desde hace tiempo acerca de la utilidad del método para iniciar el cambio de comportamiento.

La revisión representa un importante aporte a la bibliografía y amplía nuestro conocimiento de los programas de protección social, aun cuando brinda un ejemplo interesante de las limitaciones encontradas cuando los criterios de selección científicos y rigurosos clasifican el conjunto considerable de evidencia sobre intervenciones complejas.

4.2 Implementación de la intervención

En su discusión de los hallazgos, los autores de la revisión dejan de lado la capacidad limitada de extraer conclusiones en una amplia variedad de ámbitos e impuestas por unos pocos artículos seleccionados y se valen de un conjunto más extenso de evidencia para resumir las principales fortalezas y debilidades de los programas de transferencias monetarias condicionadas. Estos programas tienden a tener costos administrativos más bajos que los programas de prestación de servicios, son relativamente más rápidos de implementar, ofrecen libertad de elección, etc. Los problemas universales de atender a los pobres se superan mediante las transferencias monetarias condicionadas del sector de la salud al pagar sumas de dinero a todas las embarazadas. Los métodos para calcular la cantidad de pagos y el momento o la frecuencia de estos también han evolucionado, y actualmente, muchos programas determinan las transferencias monetarias en función de los costos financieros reales de la utilización de los servicios de atención de la salud. Estas y otras características impulsan el interés en los programas de transferencias monetarias condicionadas y deben tenerse en cuenta al implementar esta intervención.

Las principales debilidades potenciales en cualquier programa de transferencias monetarias condicionadas son la calidad y la disponibilidad del servicio que se le exige usar al beneficiario (es decir, limitaciones del lado de la oferta): los servicios de mala calidad no tienen tanto impacto en la salud y, en los casos en los que simplemente los servicios no se ofrecen, los programas de transferencias monetarias condicionadas poco pueden hacer para mejorar la salud de la población. A medida que este tipo de programas comienzan a expandirse a lugares de ingresos bajos, las limitaciones del lado de la oferta —entre ellas, deficiencias en la gestión, el sistema bancario y la administración de la información (necesaria para mantener bases de datos de los beneficiarios)— influirán en la efectividad de los programas (3).

4.3. Implicaciones para la investigación

En su comentario publicado en The Lancet (4), Santiago Cueto señala que se necesita más evidencia relativa a cómo las transferencias monetarias condicionadas producirán el cambio de comportamiento en las familias participantes. De hecho, es necesaria una cantidad mucho mayor de evidencia operativa para respaldar la expansión continua de los programas de transferencias monetarias condicionadas en todo el mundo. Tal como sugiere esta revisión sistemática, hay mucha bibliografía sobre experiencias programáticas, aunque gran parte de ella es observacional y descriptiva. Es necesario un mayor uso de operaciones dirigidas y estudios de investigación que evalúen la implementación, además de investigaciones experimentales a gran escala y de diseño riguroso que puedan ser reflejadas en las revisiones sistemáticas.

Referencias

  • Lagarde M, Haines A, Palmer N. The impact of conditional cash transfers on health outcomes and use of health services in low and middle income countries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 4. Art. No.: CD008137; DOI: 10.1002/14651858.CD008137.
  • Fernald, LCH, Gertler, PJ, Neufeld, LM. 10-year effect of Oportunidades, Mexico's conditional cash transfer programme, on child growth, cognition, language, and behaviour: a longitudinal follow-up study. The Lancet 2005;374:1997-2005; DOI:10.1016/SO140-673(09)61676.7.
  • Cechini, Simone. Do CCT Programmes work in low-income countries?. New York, NY: International Policy Centre for Inclusive Growth, United Nations Development Programme; 2009 (One Pager No. 90, July 2009 Poverty Practice Bureau for Development Policy).
  • Cueto S. Conditional cash-transfer programmes in developing countries. The Lancet 2009;374:1952-1953.

Este documento debería citarse como: Huntington D. El impacto de las transferencias monetarias condicionadas en los resultados de salud y el uso de servicios de salud en países de ingresos bajos y medianos: Comentario de la BSR (última revisión: 1.º de mayo de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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