对医疗卫生专业人员进行在职培训以改善低中收入国家重病新生儿或儿童的保健护理效果

为提高低中收入国家重病新生儿及儿童的临床保健治疗质量,提出了一些主要在高收入国家开发的在职培训模式的在职培训课程。 尽管有一定的证据表明这类在职培训有改善临床保健治疗的作用,然而根据这些数据尚不足以对这类培训的整体效果下确定的结论。 该评价的结果不能推论到其它领域的医疗健康保健人员的在职培训。

RHL 评论由 Kawaguchi A and Mori R 撰写

1. 前言

每年全世界有近一千一百万五岁以下儿童死亡,几乎全部都是低中收入国家的儿童(1)。 这些儿童死亡原因的70%到90%是急性呼吸道感染(多数为肺炎)、腹泻、疟疾、麻疹、HIV/AIDS以及新生儿疾病。 几乎所有这些死亡都可以通过使用现有的干预予以避免,但是在资源贫乏地区缺乏足够受过培训,能够应用现有干预措施的健康保健人员。

人们尝试过多种为改进五岁以下儿童结局而努力的方法,包括将病人会诊分科处理、急诊保健治疗、初期评估与随访评估,改善住院管理以及强化支撑性服务。 然而,依然不清楚,在费用上可承受的情况下,哪些方法对改进健康结局最为有效。 此外,为使医疗健康保健专业人员的临床保健质量得到提高,也提出了几种在职培训课程(主要按高收入国家开发的培训模式)。 在职培训指对经过选择的医疗健康保健专业人员进行培训,帮助他们提高临床专业技能。 这类培训包括新生儿和儿科急诊保健治疗的基础或高级课程,以及其它一些有关特殊严重疾病治疗的课程,如: 创伤治疗;急诊会诊分科转送,评估与治疗;腹泻疾病的控制;以及急性呼吸道感染的治疗。 该Cochrane评价(2)的目的是确定医疗健康保健专业人员在职培训,对低中收入国家重病新生儿或儿童的保健治疗效果。

2.   评价方法

评价的作者计划纳入所有评估在职培训效果的随机对照试验、整群随机试验、临床对照试验、前后对照研究,以及间断的时间序列研究。 试验的参与者为所有合格的医疗健康保健专业人员,包括在门诊或以医院为基础工作的,和负责重病新生儿或儿童管理、治疗与护理的医生、护士、药剂师和营养师/营养学家。 不以地区收入水平作为剔除研究的标准。 评价作者纳入以下各类在职培训课程: 新生儿生命支持课程;儿科生命支持课程;妊娠与分娩整合处治中的生命支持要素;以及其它旨在鉴别与治疗管理重病儿童的新生儿与儿童健康在职培训课程。 作者剔除了复杂干预的研究,这些研究将培训与其它卫生系统的改善措施结合在一起,或者无法与这些措施区分开。 两名评价员独立对考虑纳入的研究进行评估。 他们提取四项主要结局(遵守治疗指南、开处方行为、临床评估与诊断、以及对重症新生儿/儿童管理治疗或转诊的识别)及四项次要结局(卫生服务的利用、卫生资源的利用、临床操作的“其它标志”、以及培训费用)的数据。 作者剔除了仅报告操作“其它标志”的研究。

3. 评价结果

通过电子和辅助检索共发现2480项研究。 作者提取了146篇论文的全文,但仅有两项随机对照试验符合纳入标准。 纳入的两项研究均是在低收入国家(肯尼亚与斯里兰卡)的产房进行的。 一项试验的目标医疗健康保健专业人员是护士,而另一项试验是各类医疗健康保健专业人员。 一项研究旨在通过根据英国复苏理事会开发的方法改编的新生儿复苏一天课程,改变医疗健康保健人员实施新生儿复苏过程的行为。 第二项研究根据WHO新生儿护理与母乳喂养基础培训课程,实施基础新生儿护理四天培训计划。 这两项试验主要结局均有足够的把握度。 在第一项研究中,医疗健康保健人员被随机分配为早接受培训(n=28)或晚接受培训(n=55)。 该研究的作者分别收集到干预组与对照组早接受培训后7周内的97例与115例复苏案例。 在第二项研究中,医院被随机分配到干预组(2家医院)或对照组(3家医院)。 通过出院时访谈收集数据,分别涉及干预前与干预后的446对母亲-新生儿。 直接观察含96名对象某亚组的分娩实践。 在干预后三个月收集干预后数据。

为评估两项研究的方法学质量,评价作者考虑到这些试验的偏倚问题。 在第一项研究中,分配序列的产生、隐秘性、基线测定、结局测定可靠性的报告,以及干预性污染的防止等不清楚。 在第二项研究中,分配顺序情况的产生不清楚,并且在正确的新生儿基础护理方面,以及研究组和对照组医疗保健人员的特征上存在基线差异。

在对这些干预效果进行统计学分析时,评价作者对每项研究的统计数据分别进行考虑。 第一项研究显示,与对照组相比,经过培训的医疗保健服务人员的初期复苏步骤充分的比例较高(66% 相对于对照组的27%;风险比 2.45,95% 可信区间 (CI) 1.75–3.42,p<0.001,已校正整群)。 数据还表明培训组每例复苏不当和可能有害实践的发生频数有统计学意义的降低[培训组的 0.53, 对比对照组的 0.92,平均差 (MD) 0.40,95% CI 0.13–0.66]。 这些组的所有复苏事件总死亡率间未显示有统计学意义差异(RR 0.77; 95% CI 0.40–1.48)。

在第二项研究中,作者报告说干预后三个月内干预组新生儿出生时呼吸,以及新生儿基础护理(ENC)实践五项内容中有四项评估有改善。 评价作者的结论是,除复苏准备外无法对数据进行有感兴趣的结局的再分析。 当对再分析作整群校正后,发现ENC课程使复苏准备有统计学的显著性改善(MD 8.83;95% CI 6.41–11.25)。

4. 讨论

尽管该评价所提供的数据相当有限,一些证据有利保健护理改善,然而由于在职新生儿与儿科培训课程主要是根据高收入国家所开发的模式,因而无法得出其对低中收入国家肯定有效的结论。 不能从该评价的结果得出在职培训普遍有效性的结论。

4.1 结果的适用性

该评价提供了关于医疗健康保健人员新生儿复苏在职培训,尤其在低收入国家的培训,效果的一些重要信息。 这两项纳入研究均是在低或中收入国家进行的,但仍无法对这些研究寻求的部分重要结局作出评估。

4.2 干预的实施

鉴于保健护理过程预期可有一定程度改进,因而在在职培训成本较低的地区,开展这一培训是值得的。 不过,总的说这类培训的成本还是比较高的,因而很难证明大多数地区有必要常规开展新生儿和儿科在职培训课程,且这些课程根据的主要是在高收入国家开发的模式。 医疗健康保健专业人员在职培训的成功取决于许多因素,但特别重要的有两个因素: (i) 相当熟练而数量足够的指导人员;以及(ii) 根据当地情况改编的合适培训教材。 在低收入国家,常常没有足够的资源确保上述两个条件。

而且,更重要的是要保证在职培训课程的可持续性。 业已证明医学继续教育和定期培训可增加医疗保健人员近期知识及改进态度(3,4,5)。 合适保健治疗的常规和方案的引进也使患者能得到更好的处理和使资源得到更有效的利用(5)。

4.3. 对研究的指导意义

纳入研究所显示的好处仅与过程的量测有关,而临床结局并无显著改善,因而有可能这些试验是低把握度的。 有必要通过进一步的研究对不同地区开展各类培训课程的临床结局进行测定。 这些研究应重点对低收入地区开展在职培训的费用与所需人力资源进行评估。 也还需要对适合资源贫乏地区开展培训的常规与方案作更多研究。

资助来源: 无。

致谢: 无。

参考文献

  • The World Health Report 2005: make every mother and child count. Geneva: World Health Organization; 2005.
  • Opiyo N, English M. In-service training for health professionals to improve care of the seriously ill newborn or child in low and middle-income countries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 4. Art. No.: CD007071; DOI: 10.1002/14651858.CD007071.pub2.
  • Forsetlund L, Bjørndal A, Rashidian A, Jamtvedt G, O'Brien MA, Wolf F, Davis D, Odgaard-Jensen J, Oxman AD. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD003030; DOI: 10.1002/14651858.CD003030.pub2
  • T. Baker. Pediatric emergency and critical care in low-income countries. Pediatric Anesthesia 2009;19: 23–27.
  • Molyneux E, Ahmad S, Robertson A. Improved triage and emergency care for children reduces inpatient mortality in a resource-constrained setting. Bulletin of the World Health Organization 2006;84:314–319.

本文的引用应为: Kawaguchi A and Mori R. 对医疗卫生专业人员进行在职培训以改善低中收入国家重病新生儿及儿童的保健护理效果。 (最新修订: 2010年11月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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