Подготовка медицинских работников на рабочем месте для улучшения оказания помощи тяжело больным новорожденным и детям в странах с низкими и средними доходами населения

Чтобы улучшить качество клинической помощи тяжело больным новорожденным и детям в странах с низкими и средними доходами населения, были предложены несколько тренинговых курсов на рабочем месте, базирующихся в основном на моделях, разработанных в странах с высокими доходами населения. Хотя были обнаружены некоторые дозательства улучшения клинической помощи в результате тренинга на рабочем месте, данных было недостаточно, чтобы сделать окончательные выводы по поводу общей эффективности таких тренингов. Результаты данного обзора нельзя экстраполировать на другие сферы подготовки медработников на рабочем месте.

Комментарий БРЗ. Авторы: Kawaguchi A и Mori R

1. ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно в мире умирает около 11 млн. детей до 5 лет, почти все они из стран с низкими или средними доходами населения (1). Приблизительно в 70% - 90% случаях причинами этих смертей являются острые инфекции нижних дыхательных путей (в основном пневмония), диарея, малярия, эпидпаротит, ВИЧ/СПИД и заболевания новорожденных. Практически все эти случаи смерти предотвратимы с помощью применения известных методов, но в странах с ограниченными ресурсами существет нехватка соответствующим образом подготовленных медработников, которые могли бы воспользоваться такими методами.

Для предотвраения неблагоприятных исходов у детей группы до 5 лет предпринималось несколько подходов, в том числе сортировка больных, неотложная помощь, обследование исходное и в наблюдении, усовершенствование стационарного ведения больных и укрепление услуг поддержки. Однако остается неясным, какой из этих методов является лучшим для наиболее оптимального улучшения медицинских исходов по приемлемой цене. Кроме того, для того чтобы улучшить предоставляемую медиками клиническую помощь, также предлагались несколько тренингов на рабочем месте (базирующихся в основном на тернинговых моделях, разработанных в странах с высокими доходами). Под тренингом на рабочем месте имеется в виду тренинг определенной группы медработников, для того чтобы помочь им в освоении конкретных клинических навыков. Такой тренинг может включать в себя базовый или продвинутые курсы по неотложной помощи новорожденным и детям, а также другие курсы по предоставлению помощи при конкретных тяжелых заболеваниях, например: помощь при травме; сортировка, обследование и лечение ургентных больных; контроль диареи; лечение острой респираторной инфекции. Целью данного Кокрановского обзора (2) было определить влияние тренингов для медработников на рабочем месте на ведение и лечение тяжело больных новорожденних и детей в странах с низкими и средними доходами населения.

2. МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ОБЗОРЕ

Авторы обзора планировали включить все рандомизированные контролированные исследования, кластерные рандомизированные исследования, контролированные клинические исследования и исследования прерванных временных рядов, которые изучали эффективность тренингов на рабочем месте. К участникам исследований относились все специалисты-медики, в том числе врачи, медсестры, фармацевты и диетологи/нутриционисты, работающие в поликлиниках или стационарах и отвечающие за ведение и лечение тяжело больных новорожденных и детей. Исключение исследований по уровню доходов страны не проводилось. Авторы включили в обзор такие виды тренингов на рабочем месте: курсы интенсивной терапии в неонатологии; курсы интенсивной терапии в педиатрии; элементы интенсивной терапии в рамках программы интегрированного ведения беременности и родов; другие тренинги на рабочем месте в неонатологии и педиатрии, направленные на выявление тяжелых заболеваний у детей и их лечение. Авторы исключили исследования, в которых речь шла о комплексе вмешательств, неотъемлемой частью которого был тренинг, или где улучшения нельзя было расматривать отдельно от других улучшений в системе здравоохранения. Два составителя обзора независимо друг от друга провели оценку исследований, выбранных для включения. Они извлекали данные по четырем основным оцениваемым показателям (соблюдение методических руководств по лечению, практика назначения препаратов, клиническое обследование и диагностика и ведение или перенаправление тяжело больных новорожденных/детей) и четырем вторичным (использование медицинских услуг, использование ресурсов системы здравоохранения, другие маркеры клинической работы и стоимость обучения). Авторы данного обзора исключали те исследования, которые сообщали только о "других маркерах" работы.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДАННОГО ОБЗОРА

Всего было выявлено 2480 исследований с помощью как электронного, так и вспомогательного поисков. Авторы получили полный текст 146 публикаций, но только два рандомизированных контролированных исследования соответствовали критериям включения. Оба они проводились в условиях родзала в странах с низкими доходами населения (Кения и Шри-Ланка). Медработниками, участвующими в исследованиях, были в одном случае медсестры, в другом - разные специалисты. Одно исследование ставило своей целью изменить форму рабочего поведения специалистов в отношении процесса начала реанимирования новорожденного после проведения однодневного курса реанимации новорожденных, адаптированного из методики, разработанной Реанимационным советом Великобритании. Второе касалось программы 4-дневного тренинга по основам ухода за новорожденными, базировавшегося на тренинговых модулях ВОЗ по основам ухода за новорожденными и грудному вскармливанию. Оба исследования обладали достаточным количеством данных для расчета основных исходов. В первом исследовании медработников методом случайного выбора распределили в группы тренинга на ранних этапах (n=28) или тренинга на поздних этапах (n=55). Авторы исследования собрали данные о 97 115 эпизодах реанимирования, имевших место в течение 7 недель после тренинга на ранних этапах в группе применения метода и в контрольной группе соответственно. В другом исследовании больницы были рандомизированы либо в группу применения метода (2 больницы), либо в контрольную (3 больницы). Данные собирали с помощью интервью в конце исследования, было охвачено 446 пар мама-ребенок соответственно до и после применения метода. Прямое наблюдение за практикой ведения родов вели в подгруппе, состоящей из 96 участников. Данные собирали через три месяца после применения метода.

Для оценки методологического качества этих двух исследований авторы обзора изучали их на предмет возможных систематических ошибок. В первом исследовании нечетко были определены такие моменты как формирование последовательности распределения в группы, сокрытие распределения, исходные измерения, сообщение о надежности критериев измерения исходов и защита от контаминации. Во втором исследовании нечетко было определено формирование последовательности распределения в группы, а также были исходные различия в практике оказания необходимой помощи новорожденным и в характеристиках исследования и медработников контрольной группы.

Что касается статистического анализа эффектов таких методов, то авторы обзора рассматривали их отдельно для каждого из исследований. По первому исследованию прошедшие тренинг медработники продемонстриовали более высокий процент адекватного выполнения этапов начального реанимирования в отличие от контрольной группы (66% в отличие от 27% в контрольной группе, разница рисков 2,45, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,75 - 3,42, p <0.001 с коррекцией на кластеры). Они также указали на статистически значимое снижение частоты ненадлежащих и потенциально опасных форм практики реанимирования в группе тренингов [тренинг 0,53 в сравнении с контролем 0,92, средняя разница (СР) 0,40, 95% ДИ 0,13–0,66]. Общая смероность во всех эпизодах реанимирования не показала статистически значимой разницы между группами (ОР 0,77; 95% ДИ 0,40 - 1,48).

Во втором исследовании авторы сообщили об улучшении оценивания дыхания новорожденного после рождения и четырех из пяти компонентов основ ухода за новорожденными (ENC) в группе применения метода через три месяца. Авторы обзора сделали заключение, что невозможно было провести повторный анализ данных по интересующим исходам за исключением подготовлености к реанимационным мероприятиям. Когда повторный анализ скорректировали по кластерам, оказалось, что курс ENC ассоциируется со значительным улучшением показателя подготовлености к реанимационным мероприятиям (СР 8,83; 95% ДИ 6,41–11,25).

4. ОБСУЖДЕНИЕ

Хотя было обнаружено некоторе преимущество в плане улучшения оказания помощи, небольшое количество представленных в обзоре данных не дает возможности сделать четкие заключения об эффективности тренингов на рабочем месте в неонатологии и педиатрии в странах с низкими и средними доходами, базирующихся на моделях разработанных в странах с высокими доходами населения. Невозможно по результатам данного обзора говорить об эффективности тренингов на рабочем месте в целом.

4.1 Применимость результатов

Данный обзор дает некоторую важную информацию в отношении эффективности тренингов для медработников на рабочем месте по вопросам реанимации новорожденных, особенно в странах с низкими доходами населения. Оба включенных в обзор исследования были проведены в странах с низкими или средними доходами, хотя некоторые искомые показатели невозможно было оценить по этим двум исследованиям.

4.2 Внедрение обсуждаемого подхода

Если тренинг на рабочем месте можно организовать по низкой цене, то тогда это может иметь смысл, учитывая что можно ожидать некоторое учучшение в предоставлении помощи. Однако в целом такие тренинги могут ассоциироваться с большими затратами и поэтому для многих ЛПУ сложно обосновать проведение регулярных тренингов на рабочем месте по неонатологии и педиатрии, базирующихся в основном на моделях, разработанных в странах с высокими доходами. Успех подготовки медработников на рабочем месте зависит от ряда факторов, из которых два имеют особое значение. (i) достаточное количество инструкторов с надлежащим опытом и (ii) подходящие, адаптированные под местные условия материалы тренинга. В странах с низкими доходами зачастую не хватает ресурсов для того, чтобы оба эти фактора были удовлетворены.

Кроме того, важно обеспечить постоянство проведения таких тренингов. Было показано, что непрерывное медицинское образование и регулярные тренинги повышают уровень кратковременных знаний и улучшают отношение медработников (3, 4, 5). Внедрение в практику работы надлежащего порядка и протоколов также может привести к улучшению ведения пациентов и более рациональному использованию ресурсов (5).

4.3. Значение для научных исследований

Преимущества, продемонстрированные во включенных в обзор исследованиях, относились только к показателям процесса, а по клиническим исходам существенного улучшения отмечено не было, вероятно, из-за недостаточного количества данных для обеспечения статистической мощности. Необходимы дальнейшие исследования по всем типам тренингов в различных условиях, чтобы количественно определить клинические исходы. Исследования должны сосредоточить внимание на оценке затрат и кадровых ресурсов, необходимых для проведения тренингов на рабочих местах в странах с низкими доходами. Также существует потребность в дополнительном исследовании вопроса надлежащего порядка работы и протоколов для проведения тренингов в странах с ограниченными ресурсами.

Поддержка предоставлена: не применимо

Благодарность: не применимо

Литература

  • The World Health Report 2005: make every mother and child count. Geneva: World Health Organization; 2005.
  • Opiyo N, English M. In-service training for health professionals to improve care of the seriously ill newborn or child in low and middle-income countries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 4. Art. No.: CD007071; DOI: 10.1002/14651858.CD007071.pub2.
  • Forsetlund L, Bjørndal A, Rashidian A, Jamtvedt G, O'Brien MA, Wolf F, Davis D, Odgaard-Jensen J, Oxman AD. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD003030; DOI: 10.1002/14651858.CD003030.pub2
  • T. Baker. Pediatric emergency and critical care in low-income countries. Pediatric Anesthesia 2009;19: 23–27.
  • Molyneux E, Ahmad S, Robertson A. Improved triage and emergency care for children reduces inpatient mortality in a resource-constrained setting. Bulletin of the World Health Organization 2006;84:314–319.

Данную публикацию следует цитировать: Kawaguchi A and Mori R. Подготовка медицинских работников на рабочем месте для улучшения оказания помощи тяжело больным новорожденным и детям в странах с низкими и средними доходами населения. (последняя редакция: 1 ноября 2010 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу

Документы по теме

Об авторах