Capacitación en el puesto de trabajo destinada a profesionales de la salud para mejorar la atención de neonatos o niños gravemente enfermos en países de ingresos bajos y medianos

Para mejorar la calidad de la atención clínica de neonatos o niños gravemente enfermos en países de ingresos bajos y medianos, se han propuesto varios cursos de capacitación en el puesto de trabajo, en su mayoría basados en los modelos de capacitación en el puesto de trabajo desarrollados en países de ingresos altos. Si bien se ha encontrado cierta evidencia de una mejora en la atención clínica como producto de la capacitación en el puesto de trabajo, los datos fueron insuficientes como para extraer conclusiones firmes respecto de la efectividad global de dicha capacitación. Los resultados de esta revisión no pueden extrapolarse a otra área de capacitación en el puesto de trabajo para profesionales de la salud.

Comentario de la BSR por Kawaguchi A y Mori R

1. INTRODUCCIÓN

Cada año, mueren cerca de 11 millones de niños menores de cinco años, casi todos ellos en países de ingresos bajos y medianos (1). Entre el 70% y el 90% de las causas de estas defunciones se deben a infecciones agudas de las vías respiratorias bajas (principalmente neumonía), diarrea, paludismo, sarampión, VIH/sida y trastornos neonatales. Casi todas estas muertes se pueden evitar mediante el uso de intervenciones existentes, pero en lugares de escasos recursos hay escasez de personal sanitario con la formación adecuada para implementar las intervenciones disponibles.

En un intento por mejorar los resultados para niños menores de cinco años, se han probado diversos métodos, entre ellos, la selección y clasificación de los pacientes, atención de emergencia, evaluación inicial y de seguimiento, mejor atención de pacientes hospitalizados y fortalecimiento de los servicios de apoyo. Sin embargo, aún no está claro cuál de estos métodos es el más adecuado para mejorar con mayor eficiencia los resultados de salud a un costo asequible. Además, para mejorar la calidad de la atención clínica prestada por los profesionales de la salud, también se han propuestos varios cursos de capacitación en el puesto de trabajo, en su mayoría basados en modelos de capacitación desarrollados en países de ingresos altos. La frase capacitación en el puesto de trabajo hace referencia a la formación de determinados profesionales sanitarios para ayudarlos a desarrollar destrezas clínicas específicas. Esta capacitación puede incluir cursos básicos o avanzados en atención neonatal y pediátrica de emergencia, así como otros cursos que tratan la atención relacionada con enfermedades graves concretas, por ejemplo: atención de traumatismos; selección y clasificación de los pacientes, evaluación y tratamiento de emergencia; control de enfermedades diarreicas; y manejo de infecciones respiratorias agudas. El objetivo de esta revisión Cochrane (2) fue determinar la efectividad de la capacitación en el puesto de trabajo de profesionales de la salud en el tratamiento y la atención de neonatos o niños gravemente enfermos en países de ingresos bajos y medianos.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los autores de la revisión planearon incluir todos los estudios clínicos controlados aleatorizados, estudios clínicos aleatorizados por grupos, estudios clínicos controlados, estudios controlados del tipo antes y después, y estudios de series temporales interrumpidas que hubieran evaluado la efectividad de la capacitación en el puesto de trabajo. Los participantes de los estudios clínicos eran profesionales de la salud, entre ellos, médicos, personal de enfermería, farmacéuticos y dietistas/nutricionistas que trabajaban en ámbitos de atención ambulatoria u hospitalaria y que tenían a su cargo el tratamiento y la atención de neonatos o niños gravemente enfermos. La exclusión de estudios no se realizó en función del nivel de los ingresos del lugar. Los autores de la revisión incluyeron los siguientes tipos de capacitación en el puesto de trabajo: cursos de soporte vital neonatal; cursos de soporte vital pediátrico; elementos de soporte vital dentro de la Atención Integrada del Embarazo y el Parto; y otros cursos de capacitación en el puesto de trabajo en salud neonatal e infantil dirigidos a la identificación y el tratamiento de niños gravemente enfermos. Los autores excluyeron estudios de intervenciones complejas en los que la capacitación se combinó con mejoras adicionales en el sistema de salud o bien fue imposible separar la capacitación de estas mejoras. Dos revisores evaluaron los estudios de forma independiente para su inclusión. Extrajeron los datos sobre cuatro resultados primarios (cumplimiento de las directrices de tratamiento, prácticas de prescripción, evaluación y diagnóstico clínico, y reconocimiento del tratamiento o derivación del neonato/niño gravemente enfermo) y cuatro resultados secundarios (utilización de servicios de salud, utilización de recursos de salud, «otros marcadores» de desempeño clínico y costo de la capacitación). Los autores excluyeron los estudios que informaban solamente «otros marcadores» de desempeño.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

Se identificaron 2480 estudios tanto de las búsquedas electrónicas como de las complementarias. Los autores recuperaron textos completos de 146 artículos, pero solo dos estudios clínicos controlados aleatorizados cumplían con los criterios de inclusión. Los dos estudios incluidos se realizaron en la sala de partos en países de ingresos bajos (Kenia y Sri Lanka). Los profesionales de la salud destinatarios eran enfermeras en un estudio clínico y combinados en el otro. Un estudio tuvo como objetivo el cambio de comportamiento de los prestadores con relación al proceso de iniciar la reanimación del neonato sobre la base de un curso de reanimación neonatal de un día adaptado de un método desarrollado por el Consejo de Reanimación del Reino Unido (United Kingdom Resuscitation Council). El segundo estudio se basó en un programa de capacitación de cuatro días en cuidado neonatal esencial basado en los Módulos de Capacitación de la OMS sobre Cuidado Esencial del Recién Nacido y Lactancia Materna. Ambos estudios tuvieron la potencia suficiente para los resultados primarios. En el primer estudio, los profesionales de la salud se asignaron aleatoriamente para recibir capacitación temprana (n = 28) o capacitación tardía (n = 55). Los autores del estudio recolectaron datos sobre 97 y 115 episodios de reanimación durante las siete semanas posteriores a la capacitación temprana en los grupos de intervención y control, respectivamente. En el segundo estudio, se aleatorizaron hospitales al grupo de intervención (dos hospitales) o el grupo control (tres hospitales). Los datos se obtuvieron mediante entrevistas al momento del alta y relevaron 446 pares de madre-recién nacido, antes y después la intervención, respectivamente. Se realizaron observaciones directas de prácticas durante el parto en un subgrupo compuesto por 96 participantes. Se reunieron datos posteriores a la intervención tres meses después de su implementación.

Para evaluar la calidad metodológica de los dos estudios, los autores de la revisión analizaron el sesgo en cada uno de ellos. En el primero, la generación de la secuencia de asignación, el ocultamiento, la medición inicial, el informe de la confiabilidad de las medidas de resultado y la protección contra la contaminación no fueron claros. En el segundo estudio, la generación de la secuencia de asignación fue poco clara, y hubo diferencias iniciales en las prácticas adecuadas de cuidado esencial del recién nacido, así como en las características de los prestadores del grupo de intervención y del grupo control.

En lo que refiere al análisis estadístico de los efectos de estas intervenciones, los autores de la revisión consideraron por separado los datos estadísticos de cada estudio. En el primero, los prestadores capacitados demostraron una mayor proporción de pasos adecuados de reanimación inicial en comparación con el grupo control (capacitados 66% versus control 27%; riesgo relativo: 2,45; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,75 a 3,42; p < 0,001; ajustado por agrupamiento). También indicaron una reducción estadísticamente significativa en la frecuencia de prácticas inadecuadas y potencialmente perjudiciales por episodio de reanimación en el grupo de capacitación (capacitados 0,53 versus control 0,92; diferencia de medias [DM]: 0,40; IC 95%: 0,13 a 0,66). La mortalidad global en todos los episodios de reanimación no presentó diferencias estadísticamente significativas entre estos grupos (RR: 0,77; IC 95%: 0,40 a 1,48).

En el segundo estudio, los autores informaron una mejora en la evaluación de respiración de neonatos al momento del nacimiento y en cuatro de los cinco componentes de las prácticas de cuidado esencial del recién nacido en el grupo de intervención tres meses después de la intervención. Los autores de la revisión concluyeron que no era posible volver a analizar los datos correspondientes a los resultados de interés salvo los de la preparación para la reanimación. Cuando el nuevo análisis se ajustó por el agrupamiento, se halló que el curso de cuidado esencial del recién nacido se asociaba con una mejora significativa en la preparación para la reanimación (DM: 8,83; IC 95%: 6,41 a 11,25).

4. DISCUSIÓN

Si bien se encontró cierta evidencia de beneficio en cuanto a una mejor atención, en función de los escasos datos presentados en esta revisión no fue posible extraer conclusiones firmes acerca de la efectividad en países de ingresos bajos y medianos de los cursos de capacitación neonatal y pediátrica en el lugar de trabajo, principalmente basados en modelos desarrollados en países de ingresos altos. No es posible generalizar los hallazgos de esta revisión a la efectividad global de la capacitación en el puesto de trabajo.

4.1 Aplicabilidad de los resultados

Esta revisión información importante respecto de la efectividad de la capacitación en el puesto de trabajo en reanimación neonatal para profesionales de la salud, especialmente en lugares de ingresos bajos. Los dos estudios incluidos se llevaron a cabo en países de ingresos bajos o medianos, aunque algunos resultados buscados importantes no pudieron evaluarse a partir de esos estudios.

4.2 Implementación de la intervención

Quizás merezca la pena proporcionar la capacitación en el puesto de trabajo a un costo bajo en lugares donde sea factible hacerlo, dado que se pueden esperar ciertas mejoras en el proceso de atención. Sin embargo, en general este tipo de capacitación puede asociarse con costos altos y, en consecuencia, para algunos lugares es difícil justificar la realización de cursos de rutina de capacitación neonatal y pediátrica en el lugar de trabajo, en su mayoría basados en modelos desarrollados en países de ingresos altos. El éxito de la capacitación en el puesto de trabajo de los profesionales de la salud depende de una serie de factores, pero dos son muy importantes: (a) números suficientes de instructores debidamente calificados y (b) materiales de capacitación adecuados y adaptados a las circunstancias locales. En lugares de ingresos bajos, los recursos suelen ser insuficientes para garantizar ambos factores.

Además, es importante asegurar la sostenibilidad de los cursos en servicio. Se ha demostrado que la educación médica continua y la capacitación periódica aumentan el conocimiento a corto plazo y las actitudes del personal sanitario (3, 4, 5). La introducción de rutinas y protocolos apropiados también podría dar lugar a una mejor atención de los pacientes y un uso más eficiente de los recursos (5).

4.3. Implicaciones para la investigación

Los beneficios demostrados en los estudios incluidos estaban relacionados con las mediciones del proceso solamente, y no se observaron mejoras significativas en los resultados clínicos, para lo cual es probable que los estudios clínicos no tuvieran la potencia estadística suficiente. Se necesitan investigaciones adicionales en todos los tipos de cursos de capacitación en distintos ámbitos para medir los resultados clínicos. Los estudios deberían centrarse en la evaluación de costos y los recursos humanos necesarios para realizar capacitación en el puesto de trabajo en lugares de ingresos bajos. También se necesita más investigación en las rutinas y los protocolos apropiados para la capacitación en lugares de escasos recursos.

Fuentes de financiamiento: ninguna

Agradecimientos: ninguno

Referencias

  • The World Health Report 2005: make every mother and child count. Geneva: World Health Organization; 2005.
  • Opiyo N, English M. In-service training for health professionals to improve care of the seriously ill newborn or child in low and middle-income countries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 4. Art. No.: CD007071; DOI: 10.1002/14651858.CD007071.pub2.
  • Forsetlund L, Bjørndal A, Rashidian A, Jamtvedt G, O'Brien MA, Wolf F, Davis D, Odgaard-Jensen J, Oxman AD. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD003030; DOI: 10.1002/14651858.CD003030.pub2
  • T. Baker. Pediatric emergency and critical care in low-income countries. Pediatric Anesthesia 2009;19: 23–27.
  • Molyneux E, Ahmad S, Robertson A. Improved triage and emergency care for children reduces inpatient mortality in a resource-constrained setting. Bulletin of the World Health Organization 2006;84:314–319.

Este documento debería citarse como: Kawaguchi A y Mori R. Capacitación en el puesto de trabajo destinada a profesionales de la salud para mejorar la atención de neonatos o niños gravemente enfermos en países de ingresos bajos y medianos. (última revisión: 1 de noviembre de 2010). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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