巡访教育: 对专业实践和保健结局的作用

巡访教育单独,或与其它干预相结合,在大多数情况下对改善保健实践更有效。 尽管随机对照试验报告的结果不同,一般只有小到中等的好处,这类访问还是有可能产生重要的结果,尤其是在资源贫乏地区。

RHL评论,由Costa MLB 和 Khanna J撰写

1. 证据总结

该Cochrane评价(1)是对1997年评价的更新(2)。 该评价包括69项研究,含15,000名以上保健专业人员。 其目的是评估由经过培训的人员到保健专业人员的地区进行巡访教育,而对保健专业的实践或患者结局的影响。 巡访专家与当地保健专业人员面对面开会的目的,是向专业保健人员提供有关他们行为表现的反馈,或向他们建议克服困难及障碍的方法。

除三项研究(两项在印度尼西亚,一项在泰国)外,纳入该评价的所有研究均在发达国家进行。 多数研究(n=53)以初级保健医生作为受访保健专业人员。 研究得最多的行为是开处方(n=29),其次为健康问题的一般处理(如有心血管疾病、糖尿病、哮喘风险的患者)和预防性服务(如戒烟咨询)。

该评价的作者将纳入研究归纳为四种比较类型: (i)巡访教育为其组成部分的任何干预与不干预作比较;(ii) 巡访教育仅与不干预作比较;(iii) 巡访教育为其组成部分并与任何其它干预(包括检查评估与反馈,及备忘录)进行比较的任何干预;以及(iv) 对不同类型巡访教育进行的任何比较。

为了评估纳入的69项试验的方法学质量,该评价的作者考虑了这些试验的“偏倚风险”。 他们判断20项试验有低偏倚风险,48项有中度偏倚风险,以及一项有高偏倚风险。

评价作者使用依从性风险差(RD)分析结果。 以期望实践校正的 RD 中位值为 5.6%(四分位数间距3.0%–9.0%)。 处方行为的校正RD高度地一致(中位值4.8%,17项比较的四分位数间距3.0% - 6.5%),但其它类专业行为各异(中位值6.0%,17项比较的四分位数间距3.6% -16.0%)。

该评价发现巡访教育单独,或与其它干预配合,在大多数情况下可有效改善保健实践。 然而,其效果(可能有潜在重要性)不等,通常从小到中等改善。 与其它干预相比,例如检查评估与反馈(八项试验),巡访教育似乎略胜一筹。

2. 与资源贫乏环境的相关性

2.1. 问题的重要性

设计用于改善患者保健和健康的研究发现,仅在它们被迅速和广泛采纳并恰当地应用于实践,才能产生公共卫生影响。 在努力将新实践与保健系统相结合时常常会碰到许多障碍,尤其是在低收入地区。 这些障碍包括获及教育资源的途径有限,保健专业的正规培训质量差以及缺乏医学继续教育的机会。 为在患者保健中提高对新的循证实践的采纳与应用,无论发展中还是发达国家都研究了许多方法,如检查评估与反馈,和巡访教育等。 然而,尚不清楚哪种方法,或哪些方法的组合对改进实践最有效。

很难对最新知识在多大程度上未应用于临床实践,尤其是应用于资源贫乏地区的临床实践进行定量。 然而,最近在墨西哥进行的一项研究是突出反映循证知识未得到应用的例子,该研究发现在墨西哥市大都市区内的22家医院中有14家未使用硫酸镁治疗子痫(5)。

2.2. 结果的适用性

该Cochrane评价提供了有关巡访教育的重要信息,这些信息可以作为改善患者保健,尤其是资源贫乏地区患者保健的有用工具。 尽管在纳入该评价的69项研究中,仅有三项在发展中国家进行,然而这不可能影响该评价结果在资源贫乏地区的应用。 实际上,可以认为在资源贫乏地区,由于许多保健专业人员缺乏自学(由于诸如通讯不便和互联网接通性较差等因素)和参加专业会议的的机会,因而巡访教育可能是向资源贫乏地区保健专业人员提供新信息的一种有效方法。

2.3. 干预的实施

在大多数资源贫乏地区(如果不是所有地区的话),巡访教育的实施应是可行的。 在实施过程中,有两个因素尤为重要,即后勤计划安排及对保健诊所(及其员工)的执行情况进行监控和实地评估。 后勤计划安排涉及到许多问题,如开展这些活动的资金预算要充足,在提出目标保健专业人员时确定访问次数,保证巡访教育对保健中心日常工作的干扰尽可能小,以及确保旅程安排恰当且低成本高效益(如同一行程访问两个或三个保健中心)。 执行情况的监测与评估有助于确保培训的提供人员,对目标保健中心的实践中存在的问题有清楚认识。 在尚无定期监测和评估程序,或定期监测和评估程序无法提供制定巡访教育计划所需数据类型的地方,在评估各中心及其有关人员的执行情况之前,需要开展评估研究。 一旦确定需要改进的实践,然后根据他们的循证医学知识、在卫生系统中的工作经历、沟通技巧和对改进保健实践的认同,确定合适的培训师。

为改变保健专业人员行为所进行的专项行动可包括以下措施: 制定专门针对保健专业人员及他们中的“意见领袖”的规划(6);制定巡访教育的明确培训目标;确立访问者技术能力的可信度;鼓励保健专业人员积极参与;使用构思慎密而简明的教学材料;重复重要信息;以及在理想情况下,通过随后的访问强化重要信息(7)。 即便上述措施并未全部经过试验,常识也告诉我们,以上措施对有效改变行为的规划来说也是必不可少的。

3. 研究

在纳入该评价的这些试验中,巡访教育有不同的具体内容。 而且,这些试验采用的研究设计也不同,这使试验的比较较为困难。 因此有必要开展方法学设计周密的新试验,以对这些活动所达到的效果程度作出较明确的结论。

进一步的研究还应确定巡访教育方法的最佳利用,尤其是在资源贫乏地区的应用,理论上预期该方法在这些地区可取得更大的效果。 首次必须将计划形成书面文件,列出每个地区的所有干预,有明确的行为目标和具体结局。 研究人员必须有足够把握度的研究为目标以能发现微小偶效应,而这些效应对资源贫乏国家可能是重要的。 新研究还应该考虑到患者结局以及保健专业人员执行情况的分析。 记录该干预的成本及其成本效益同样是有用的。

致谢: 无。

资助来源: 无。

参考文献

  • O'Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G, Oxman AD, Odgaard-Jensen J, Kristoffersen DT et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3: Art. No.: CD000409; DOI: 10.1002/14651858.
  • O'Brien MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, Freemantle N, Harvey EL. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997;Issue 4. Art. No.: CD000409; DOI: 10.1002/14651858.CD000409.
  • Penney G, Foy Robbie. Do clinical guidelines enhance safe practice in obstetrics and gynaecology? Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2007;21: 657-71.
  • Siddiqi K, Newell JN. Putting evidence into practice in low-resource settings. Bulletin of the World Heath Organization 2005;83: 882.
  • Lumbiganon P, Gülmezoglu AM, Piaggio G, Langer A, Grimshaw J. Magnesium sulfate is not used for pre-eclampsia and eclampsia in Mexico and Thailand as much as it should be. Bulletin of the World Heath Organization 2007;85: 733-820.
  • Doumit G, Gattellari M, Grimshaw J, O'Brien MA. Local opinion leaders: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000125; DOI: 10.1002/14651858.
  • Soumerai SB, Avorn J. Principles of educational outreach (‘academic detailing’) to improve clinical decision making. JAMA 1990;263: 549-56.

本文的引用应为: Costa MLB 和 Khanna J. 巡访教育: 对专业实践和保健结局的作用: RHL评论(最新修订: 2008年9月1日)。 WHO生殖健康图书馆;日内瓦: 世界卫生组织。

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