Посещения с информационно-образовательной целью: влияние на профессиональную практику и последствия для здравоохранения

Информационно-образовательные визиты сами по себе или в сочетании в другими вмешательствами, в большинстве случаев могут оказаться эффективными в плане улучшения практического здравоохранения. Хотя рандомизированные контролированные исследования сообщают о том, что польза от таких визитов изменчива, незначительна или умеренна, они потенциально могут дать важные результаты, в особенности в условиях ограниченных ресурсов.

Комментарий БРЗ. Авторы: Costa MLB и Khanna J

1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ

Данный Кокрановский обзор (1) представляет собой обновленный вариант обзора 1997 года (2). Он включает 69 исследований, в которых участвовало 15 000 медицинских работников. Его цель - оценить воздействие посещений медицинского работника на его рабочем месте обученным человеком с информационно-образовательной целью на его/ее практическую деятельность и исходы пациентов. Целью такого личного общения приглашенного эксперта с медицинскими работниками на местах являлось предоставления последним либо отзыва об их работе, либо совета о том, как преодолеть препятствия на пути к изменениям.

Все исследования, включенные в обзор кроме трех (два в Индонезии и одно в Таиланде), были проведены в развитых странах. В большинстве исследований (n=53) посещали врачей первичного звена, как представителей медицинских работников. Чаще всего изучали то, как врач делает назначения (n=29), и последующее ведение им пациента (например, пациентов из группы риска по середчно-сосудистым заболеваниям, диабету, астме), а также его профилактическую работу (например, консультирование по поводу отказа от курения).

Авторы обзора сгруппировали включенные исследования по четырем типам сравнения: (i) любое вмешательство, частью которого являются посещения с информационно-образовательной целью сравнивали с отсутствием вмешательства; (ii) только информацилнно-образовательные посещения сравнивали с отсутсвием вмешательства; (iii) любое вмешательство, частью которого являются информационно-образовательные посещения сравнивали с каким-либо другим вмешательством, в том числе проверкой с отзывами и напоминаниями; и (iv) любое сравнение разных видов информационно-образовательных посещений.

Чтобы оценить методологическое качество 69 включенных исследований, авторы обзора учитывали в исследованиях "риск системной ошибки". По их оценке в 20 исследованиях риск системной оценки был незначительным, в 48 - умеренным и только в одном - высоким.

Анализируя результаты авторы обзора использовали разность рисков (РР) по соблюдению. Медиана скорректированной РР с желательной практикой составляла 5.6 % (интерквартильный диапазон 3.0%–9.0%). Скоректированные РР были хорошо согласованными по назначениям (медиана 4.8%, интерквартильный диапазон 3.0% - 6,5% для 17 сравнений), но отличались по другим типам показателей профессиональной работы (медиана 6.0%, интерквартильный диапазон 3.6% -16.0% для 17 сравнений).

В обзоре было установлено, что информационно-образовательные посещения сами по себе или в сочетании в другими вмешательствами, в большинстве случаев могут быть эффективными в плане улучшения практического здравоохранения. Однако этот эффект, который потенциально может быть важным, был непостоянным, небольшим или умеренным. По сравнению с другими вмешательствами, например, проверки с отзывами (восемь исследований), информационно-образовательные посещения имели некоторое преимущество.

2. ЗНАЧИМОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ

2.1. Масштабы проблемы

Находки исследований, разработанные для улучшения качества медицинской помощи пациентам и их состояния, могут оказать воздействие на здоровье населения в целом только в случае их быстрого утверждения и широкомасштабного правильного использования на практике (3). Попытки включить новые практики в систему здравоохранения часто сталкиваются со многими препятствиями, в особенности в условиях ограниченных ресурсов. К таким препятствиям можно отнести ограниченную доступность образовательных ресурсов, плохую подготовку медицинских работников и отсутствие возможностей для непрерывного медицинского образования (4). С целью утверждения и использования новых научно-обоснованных практических приемов в оказании помощи пациентам в развивающихся и развитых странах изучали ряд подходов, например, проверки и отзывы о них и информационно-образовательные посещения. Однако до сих пор неизвестно, какой подход или комбинация подходов больше всего способствуют улучшению практики.

Затруднительно количественно определить, в какой мере современные знания не используются в клинической практике, в особенности в условиях ограниченных ресурсов. Один из примеров такого не использования научно-обоснованных знаний был однако высветлен в недавнем исследовании, проведенном в Мексике. В нем было выявлено, что в 14 из 22 больниц города Мехико и его окрестностей для лечения эклампсии сульфат магния не используется (5).

2.2. Применимость результатов

Кокрановский обзор дает важную информацию относительно информационно-образовательных посещений, которые могут стать полезным инструментом в улучшении оказания помощи пациентам, в особенности в условиях ограниченных ресурсов. Хотя только три из 69 исследований, включенных в обзор были проведены в развивающихся странах, это, по-видимому не повлияет на применимость их находок в условиях ограниченных ресурсов. Действительно можно утверждать, что поскольку медицинские работники из стран с ограниченными ресурсами не имеют возможностей для самообразования (что обусловлено такими факторами как плохая связь и плохой доступ к Интернету) и посещения профессиональных собранйи, информационно-образовательные посещения могут быть эффективным способом предоставления им новой информации.

2.3. Внедрение обсуждаемого подхода

Внедрить информационно-образовательные посещения вполне возможно в большинстве, если не во всех, странах с ограниченными ресурсами. В процессе внедрения особую важность приобретают два фактора, а именно, планирование логистики, и мониторинг и оценка показателей работы медицинских учреждений (и их сотрудников) на местах. Планирование логистики связано с таким вопросом, как выделение в бюджете достаточной суммы на такую деятельность, организация визитов в то время, когда присутствуют медицинские работники, для которых они запланированы, сведение к минимуму нарушения регулярного функционирования медицинского учреждения во время посещения, удобное и рентабельное планирование посещений (например, посещение двух или трех медицинских учреждений за одну поездку). юониторинг и оценка показателей работы помогает убедиться в том, что люди, проводящие тренинг, имеют четкое представление о проблемах, связанных с практической работой целевых медицинских учреждений. Медицинские учреждения, в которых не проводиться регулярный мониторинг и оценка или не предоставляются данные, необходимые для планирования информационно-образовательных посещений, следует заранее оценить, как в плане показателей работы, так и заинтересованных сотрудников. После выявления того вида практической деятельности, который нуждается в улучшении, нужно подобрать соответствующих тренеров исходя из их знаний в области доказательной медицины, опыта работы в системе здравоохранения, навыков коммуникации и желания улучшать работу здравоохранения.

Конкретными действиями, направленными на изменение стиля поведения медицинских работников, могут быть: разработка программ специально для медицинских работников и "наиболее авторитетных из них" (6); определение четких задач информационно-образовательных посещений; создание доверия к техническим возможностям пришедших с визитом; поощрение медицинских работников к активному участию; использование должным образом разработанных и кратких * образовательных материалов; повторение ключевых сообщений; и, в идеале, закрепление ключевых сообщений посредством последующих визитов (7). Несмотря на то, что не все из предложенных выше мер были апробированы, здравый смысл подсказывает, что они являются ядром эффективной программы изменения поведения.

3. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследованиях, включенных в обзор, были вариации по структуре информационно-образоватиельных посещений. Более того, исследования отличались по дизайну, что затруднило их сравнение. Следовательно, необходимо провести новые хорошо методологически спланированные исследования, чтобы более убедительно определить, насколько эффективными являются такие посещения.

В дальнейших исследованиях также следует определить наилучшее применение информационно-образовательных визитов, в особенности в условиях ограниченных ресурсов, в которых теоретически, они должны дать наибольший эффект. В первую очередь необходимо задокументировать все вмешательства для каждого учрежедения, определив четкие цели в плане стиля поведения и четкие исходы. Исследователи должны искать исследования с достаточной мощночстью, которые смогут выявлять даже небольшие воздействия, могущие оказаться важными в условиях ограниченных ресурсов. Новые исследования также должны учитывать анализ исходов пациентов, а также показатели работы медицинских работников. Также полезно задокументировать расходы, связанные с поведением мероприятия, и его рентабельность.

Благодарность: не применимо

Поддержка предоставлена: не применимо

Литература

  • O'Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G, Oxman AD, Odgaard-Jensen J, Kristoffersen DT et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3: Art. No.: CD000409; DOI: 10.1002/14651858.
  • O'Brien MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, Freemantle N, Harvey EL. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997;Issue 4. Art. No.: CD000409; DOI: 10.1002/14651858.CD000409.
  • Penney G, Foy Robbie. Do clinical guidelines enhance safe practice in obstetrics and gynaecology? Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2007;21: 657-71.
  • Siddiqi K, Newell JN. Putting evidence into practice in low-resource settings. Bulletin of the World Heath Organization 2005;83: 882.
  • Lumbiganon P, Gülmezoglu AM, Piaggio G, Langer A, Grimshaw J. Magnesium sulfate is not used for pre-eclampsia and eclampsia in Mexico and Thailand as much as it should be. Bulletin of the World Heath Organization 2007;85: 733-820.
  • Doumit G, Gattellari M, Grimshaw J, O'Brien MA. Local opinion leaders: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 4. Art. No.: CD000125; DOI: 10.1002/14651858.
  • Soumerai SB, Avorn J. Principles of educational outreach (‘academic detailing’) to improve clinical decision making. JAMA 1990;263: 549-56.

Данную публикацию следует цитировать: Costa MLB and Khanna J. Посещения с информационно-образовательной целью: влияние на профессиональную практику и последствия для здравоохранения: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 сентября 2008 года). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.

Отправить эту страницу