Visites médicales académiques : effets sur les pratiques professionnelles et les résultats cliniques

Les visites médicales académiques seules, ou associées à d'autres interventions, pourraient permettre d'améliorer les pratiques de soins de santé dans la majorité des cas. Bien que les essais comparatifs randomisés fassent état d'effets bénéfiques variables et généralement faibles à modérés, ce type de visites pourrait conduire à des résultats importants, notamment dans les milieux défavorisés.

Commentaire de la BSG par Costa MLB et Khanna J

1. RÉSUMÉ DES PREUVES

La présente analyse documentaire Cochrane (1) est une mise à jour d'une analyse de 1997 (2). Elle inclut 69 études portant sur plus de 15 000 professionnels de santé. Elle avait pour objectif d'évaluer les effets sur la pratique des professionnels de santé ou sur les résultats des patients des visites médicales académiques par une personne qualifiée dans leur propre milieu. Le but de ces rencontres en face à face entre experts visiteurs et professionnels de santé locaux était soit d'apporter à ces derniers un retour d'information sur leurs performances soit de leur conseiller les meilleures façons de surmonter les obstacles auxquels ils font face.

À l'exception de trois études (deux conduites en Indonésie, la dernière en Thaïlande), toutes les études incluses dans l'analyse ont été réalisées dans des pays développés. Dans la plupart des études (n = 53), les professionnels de santé bénéficiant des visites étaient des médecins du niveau de soins primaire. Les comportements les plus fréquemment étudiés était tout d'abord la prescription (n = 29), puis la prise en charge générale des problèmes de santé (pour les patients à risque de maladie cardiovasculaire, de diabète ou d'asthme, par exemple) et les services de prévention (comme les conseils d'aide à l'arrêt du tabac).

Les auteurs de l'analyse ont regroupé les études incluses en quatre types de comparaisons : (i) toute intervention incluant des visites médicales académiques comparée à l'absence d'intervention ; (ii) les visites médicales académiques seules comparées à l'absence d'intervention ; (iii) toute intervention incluant des visites médicales académiques comparées à toute autre intervention, y compris l'audit et le retour d'information, ainsi que les rappels ; et (iv) toute comparaison de différents types de visites médicales académiques.

En vue d'évaluer la qualité méthodologique des 69 essais inclus, les auteurs de l'analyse ont pris en considération le « risque de biais » dans les essais. Ils ont estimé que 20 essais présentaient un risque de biais faible, 48 un risque modéré et un un risque élevé.

Les auteurs de l'analyse ont utilisé la différence de risque (DR) pour la conformité pour analyser les résultats. La DR médiane ajustée pour la pratique souhaitée était de 5,6 % (écart interquartile : 3,0-9,0 %). Les DR ajustées étaient très homogènes concernant les prescriptions (médiane : 4,8 % [écart interquartile : 3,0-6,5 %] pour 17 comparaisons), mais variaient pour d'autres types de performances professionnelles (médiane : 6,0 % [écart interquartile : 3,6-16,0 %] pour 17 comparaisons).

L'analyse a mis en évidence que les visites médicales académiques seules, ou associées à d'autres interventions, pouvaient permettre d'améliorer les pratiques de soins de santé dans la majorité des cas. Cependant, l'effet observé, qui pourrait être potentiellement important, était variable et généralement faible à modéré. Comparées à d'autres interventions, telles que l'audit et le retour d'information (huit essais), les visites médicales académiques se sont avérées légèrement supérieures.

2. PERTINENCE DANS LES MILIEUX DÉFAVORISÉS

2.1. Étendue du problème

Les résultats de recherche destinés à améliorer les soins et le bien-être des patients ne peuvent avoir d'impact sur la santé publique que s'ils sont adoptés rapidement et à grande échelle et s'ils sont utilisés de façon appropriée dans la pratique (3). Les efforts visant à intégrer de nouvelles pratiques dans les systèmes de santé se voient souvent freinés par de nombreux obstacles, notamment dans les milieux à faibles revenus. Ces obstacles incluent un accès limité aux ressources éducatives, une formation officielle insuffisante des professionnels de santé et le manque d'offres de formation médicale continue (4). Pour augmenter l'adoption et l'utilisation de nouvelles pratiques fondées sur les preuves dans les soins aux patients, un certain nombre d'approches, telles que l'audit et le retour d'information et les visites médicales académiques, ont été étudiées dans les pays développés et en voie de développement. Néanmoins, on ne sait toujours pas quelle approche, ou combinaison d'approches, est la plus efficace pour améliorer les pratiques.

Il est difficile de quantifier dans quelle mesure les connaissances les plus récentes ne sont pas utilisées dans la pratique clinique, notamment dans les milieux défavorisés. Un exemple de non utilisation des connaissances fondées sur les preuves a toutefois été mis en lumière dans une étude récente réalisée au Mexique qui a montré que 14 hôpitaux sur 22 dans la métropole de Mexico n'utilisaient pas de sulfate de magnésium dans la prise en charge de l'éclampsie (5).

2.2. Applicabilité des résultats

Cette analyse documentaire Cochrane apporte des informations importantes concernant les visites médicales académiques, qui pourraient s'avérer un outil utile pour améliorer les soins aux patients, particulièrement dans les milieux défavorisés. Bien que seules trois des 69 études incluses dans l'analyse aient été réalisées dans des pays en voie de développement, il y a peu de chances que cela affecte l'applicabilité des résultats de l'analyse aux milieux défavorisés. En fait, on pourrait supposer que, dans la mesure où bon nombre de professionnels de santé dans les milieux défavorisés ont moins accès à l'auto-apprentissage (à cause de facteurs tels que de mauvaises communications et un accès limité à Internet) et moins de possibilités d'assister à des réunions professionnelles, les visites médicales académiques puissent être une méthode efficace pour leur apporter de nouvelles informations.

2.3. Mise en œuvre de l'intervention

La mise en œuvre de visites médicales académiques devrait être réalisable dans la plupart des milieux défavorisés, voire tous. Deux facteurs seraient particulièrement importants dans les processus de mise en œuvre, à savoir la planification et la surveillance logistiques, d'une part, et l'évaluation des performances des centres de soins (et de leur personnel) dans le domaine, d'autre part. La planification logistique consiste notamment à allouer des fonds suffisants pour ces activités, à organiser les visites lorsque les professionnels de santé ciblés sont présents, à garantir que les visites médicales académiques ne perturbent que de façon limitée le fonctionnement normal des centres de soins, et à veiller à ce que les modalités de transport soient adaptées et rentables (par exemple, visiter deux ou trois centres de soins lors d'un même voyage). La surveillance et l'évaluation des performances permettent de garantir que les formateurs comprennent bien les problèmes liés aux pratiques dans les centres de soins ciblés. Lorsqu'il n'y a aucun processus régulier de surveillance et d'évaluation en place ou lorsque ces processus ne fournissent pas le type de données nécessaires à la planification des visites médicales académiques, des études d'évaluation devront être réalisées en amont afin de déterminer les performances des différents centres et des personnels concernés. Ensuite, une fois les pratiques à améliorer caractérisées, les formateurs qualifiés devront être identifiés sur la base de leurs connaissances en matière de médecine fondée sur les preuves, de leur expérience du fonctionnement du système de santé, de leurs compétences en communication, et de leur engagement à améliorer les pratiques de soins de santé.

Les actions spécifiques visant à faire évoluer les comportements des professionnels de santé peuvent inclure des mesures telles que : le développement de programmes spécifiquement destinés aux professionnels de santé et aux « leaders d'opinion » parmi eux (6) ; la formulation d'objectifs de formation clairs pour les visites médicales académiques ; la garantie de la crédibilité de la capacité technique des visiteurs ; l'encouragement des professionnels de santé à participer activement aux visites ; l'utilisation de supports éducatifs spécifiquement conçus et concis ; la répétition des messages clés ; et, dans l'idéal, le renforcement des messages clés au cours de visites ultérieures (7). Même si toutes les mesures proposées ci-dessus n'ont pas été évaluées, la logique voudrait qu'ellles constituent des éléments essentiels d'un programme efficace de changement des comportements.

3. RECHERCHE

Dans les essais inclus dans l'analyse, la composition précise des visites médicales académiques était variable. En outre, la conception des études était variable, ce qui a rendu toute comparaison entre les essais difficile. Par conséquent, de nouveaux essais bien conçus sur le plan méthodologique sont nécessaires afin de déterminer de façon plus concluante dans quelle mesure ce type de visites est efficace.

Les futures études devraient également déterminer la meilleure utilisation des visites médicales académiques, particulièrement dans les milieux défavorisés, où l'on s'attend à une plus grande efficacité de cette approche. Le premier engagement doit porter sur la documentation de toutes les interventions, avec des objectifs comportementaux clairs et des résultats précis, pour chaque milieu. Les chercheurs devraient avoir comme objectif la réalisation d'études suffisamment puissantes pour déceler des effets, mêmes faibles, qui pourraient s'avérer importants dans les milieux défavorisés. Les analyses des résultats des patients et des performances des professionnels de santé devraient également être envisagées dans le cadre des nouvelles études. Il serait aussi utile de documenter les coûts associés à cette intervention ainsi que son rapport coût-efficacité.

Remerciements : aucun

Sources de soutien : aucune

Références

  • O'Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G, Oxman AD, Odgaard-Jensen J, Kristoffersen DT et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;Issue 3: Art. No.: CD000409; DOI: 10.1002/14651858.
  • O'Brien MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, Freemantle N, Harvey EL. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 1997; Issue 4. Art. No.: CD000409; DOI: 10.1002/14651858.CD000409.
  • Penney G, Foy Robbie. Do clinical guidelines enhance safe practice in obstetrics and gynaecology? Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2007;21: 657-71.
  • Siddiqi K, Newell JN. Putting evidence into practice in low-resource settings. Bulletin of the World Heath Organization 2005;83: 882.
  • Lumbiganon P, Gülmezoglu AM, Piaggio G, Langer A, Grimshaw J. Magnesium sulfate is not used for pre-eclampsia and eclampsia in Mexico and Thailand as much as it should be. Bulletin of the World Heath Organization 2007;85: 733-820.
  • Doumit G, Gattellari M, Grimshaw J, O'Brien MA. Local opinion leaders: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 4. Art. No.: CD000125; DOI: 10.1002/14651858.
  • Soumerai SB, Avorn J. Principles of educational outreach (‘academic detailing’) to improve clinical decision making. JAMA 1990;263: 549-56.

Ce document doit être cité comme suit : Costa MLB et Khanna J. Visites médicales académiques : effets sur les pratiques professionnelles et les résultats cliniques : Commentaire de la BSG (dernière révision : 1er septembre 2008). Bibliothèque de Santé Génésique de l’OMS; Genève: Organisation mondiale de la Santé.

Partager